Перелом шейки бедра и лечение согласно классификации по Гардену

02.10.2016

Перелом шейки бедра и лечение согласно классификации по Гардену

Лечение перелома шейки бедра у пожилых людей  с учетом классификации Гордена

Лечение переломов шейки бедра остается одним из труднейших разделов травматологии. Уже давно оперативный метод лечения стал основным и практически единственным. В связи с успехами в методах эндопротезирования тазобедренного сустава появилась тенденция решать проблему лечения переломов шейки бедра радикально – эндопротезирование и никаких альтернатив. Причины таких тенденций различны, но вряд ли они оправданы. Переломы шейки бедра не одинаковы и методы оперативного лечения могут быть различными.

Выбрать адекватный метод оперативного лечения, в определенной мере прогнозировать жизнеспособность головки бедра помогает классификация Гардена. Этой классификацией пользуются практически во всех странах. В научных публикациях, посвященных переломам шейки бедра, материал обрабатывается чаще всего на основе этой классификации. Поэтому так важно знать сущность данной классификации.

Британский хирург-ортопед Р.С.Гарден (Robert Symon Garden, родился и работал в Шотландии, годы жизни – 1910-1982) сделал немалый вклад в изучение функциональной анатомии шейки бедренной кости и субкапитальных переломов, предложил оригинальную методику их остеосинтеза. В 1961 году в своей работе «Low-angle fixation in fractures of the femoral neck». J Bone Joint Surg 1961; 43B:647 он предложил свою классификацию субкапитальных переломов шейки бедра (многие западные хирурги-ортопеды в понятие субкапитальных переломов включают и переломы, которые принято у нас называть трансцервикальными).

Описание классификации Гардена приводится в соответствии с оригиналом этой статьи.

Для правильного понимания классификации необходимо остановиться на некоторых особенностях анатомии рассматриваемой области.

Анатомия рассматриваемой области

Шейка и головка бедра состоят из губчатой костной ткани, покрытой по периферии тонкой пластинкой компактного вещества. На нижне-внутренней поверхности шейки этот слой толще и носит название дуги Адамса. Участок дуги Адамса с зоной уплотнения губчатой ткани в проекции малого вертела у основания шейки бедра носит название бедренной шпоры.

В 1867 году Von Meyer и Culmann, анатом и инженер, сравнили трабекулярное строение губчатой кости в пределах шейки бедра с конструкцией подъемного крана и из этого разработали напряженно-траекторную модель строения кости этой области.

Костные балки шейки бедра имеют вид свода. Губчатая ткань состоит из системы тонких перекладин, расположенных в виде арок, благодаря чему сила тяжести тела передается на стенки костной трубки (диафиза). Эти перекладины расположены соответственно линиям траекторий сжатия и растяжения подобно кронштейну и направляются дугообразно к середине кости, перекрещиваясь между собой под прямым углом. Такое строение шейки бедра придает ей значительную прочность и позволяет противостоять тяжести тела.

Основные трабекулы шейки бедра складываются в три отчетливых пучка: латеральный, медиальный и аркообразный. Причем система медиальных трабекул имеет свое «продолжение» в костях таза, с трабекулами которых они лежат на одной прямой линии. Трабекулы медиального пучка лежат примерно под углом в 160° по отношению к медиальной поверхности бедра.

A. Медиальная система трабекул B. Латеральная система трабекул C. Аркообразная система трабекул

В аксиальной проекции латеральные и медиальные трабекулы пересекаются в центе шейки бедра по прямой линии, т.е. под углом 180°.

Эти вышеизложенные замечания будут необходимы при рассмотрении классификации Гардена.

Между основными системами трабекул в костной структуре шейки бедра имеются места, бедные костными балочками. Это так называемые: треугольник Варда, участок Вольфа и участок в области большого вертела.

В пожилом возрасте, в результате изнашивания и рассасывания костных балочек, меняется структура шейки бедра. После 55 лет костные балочки и пластинки шейки бедра становятся менее мощными и частично даже исчезают. На месте исчезнувшей костной ткани образуются полости, заполненные желтым костным мозгом. После 60 лет эти полости встречаются в 80% случаев. С возрастом нарастают явления остеопороза, увеличивается количество и размеры полостей.

Следовательно, в результате возрастных изменений прочность шейки бедра уменьшается, кость становится хрупкой.

Тазобедренный сустав, будучи прикрыт со всех сторон мощным слоем мышц и подкреплен прочным связочным аппаратом, считается наименее доступным в смысле хирургических вмешательств.

Фиброзная сумка сустава состоит из соединительнотканных волокон, идущих в продольном и поперечном направлениях. Переплетение волокон придает сумке прочность. К костям таза сумка прикрепляется вокруг вертлужной впадины. На передней поверхности шейки бедра фиброзная сумка спускается ниже переходной складки синовиальной оболочки на 10-20 мм и прикрепляется вблизи межвертельной линии. Сзади сумка прикрепляется на границе наружной и средней трети шейки бедра. Некоторые из наиболее глубоких волокон фиброзной капсулы отражаются в медиальном направлении по шейки бедра лишенной надкостницы, вдоль которой они идут к субкапитальной суставной борозде. Эти волокна группируются в довольно прочные пучки, которые условно выделяют как связки. По задней поверхности шейки бедра проходит такая довольно прочная связка (связка Weitbreeht’а), которая играет значительную роль в механизме перелома шейки бедра.

Синовиальная оболочка начинается по окружности связки головки бедра, окутывает ее, доходит до вырезки вертлужной впадины и переходит на внутреннюю поверхность фиброзной сумки, а с нее на шейку бедра и, образовав переходную складку, доходит до начала хрящевой части головки. Синовиальная и фиброзная оболочки сращены.

Часть синовиальной мембраны, подкрепленной фиброзными пучками, покрывающая шейку бедра выделяют как capsula reflexa, через которую проходят основные сосуды, питающие головку бедра. Внутри сустава на синовиальной оболочке находится ряд продольных и горизонтальных складок. Продольные складки представляют собой дупликатуры оболочки и известны как внутрисуставные связки. Их в основном три: передняя, внутренняя и верхненаружная. На шейке бедра можно выделить внесуставную и внутрисуставную части. На передней, верхней и нижней поверхности шейки бедренной кости остаются вне капсулы только узкие (0,5 – 1,0 см) полоски кости не покрытые синовиальной оболочкой, в то время как на задней поверхности ²/₃ или ¹/₂ шейки находятся вне сумки тазобедренного сустава. Именно поэтому многие хирурги-ортопеды склонны относить базальные переломы шейки бедра к внесуставным.

Кровоснабжение шейки и головки бедра осуществляется за счет внекостной и внутрикостной системы. При переломе шейки бедра целостность внутрикостных сосудов нарушается, и питание головки бедра осуществляется за счет внекостной системы.

Внекостная система кровоснабжения шейки и головки бедра формируется за счет медиальной огибающей бедро артерии (ей придается основное значение), латеральной огибающей бедро артерии, артерии связки головки бедра (значение последней незначительное, а с возрастом эта артерия довольно часто облитерируется).

Из этих источников формируются следующие группы артерий: верхние артерии шейки и головки бедра, задние и передние артерии шейки, нижние артерии головки и артерия связки головки бедра.

Верхние и нижние артерии головки бедра в течение всей жизни являются основными источниками питания головки.

Следует подчеркнуть, что нижние артерии головки проходят в свободном крае складки Амантини-Саввина, которая отстоит от шейки на всем ее протяжении на 0,5 – 0,8 см. Ветвей к шейке бедренной кости они не дают, а непосредственно входят в нижнелатеральный сегмент головки.

При переломах шейки бедренной кости нижняя синовиальная складка Амантини-Саввина не разрывается, сохраняются при этом и нижние артерии головки. В случае отсутствия дугового анастомоза верхних и нижних артерий внутри головки верхнелатеральный сегмент ее оказывается в условиях ишемии, что и приводит к деструктивным изменениям в верхнелатеральном сегменте, характерном для асептических некрозов головки бедренной кости.

Остеопороз, отсутствие надкостницы, плохое кровоснабжение центрального отломка, влияние синовиальной жидкости – все это создает сложности в лечении переломов шейки бедра. Сращение возможно только по типу первичного при правильном положении отломков и прочной их фиксации (сращение не исключает развития асептического некроза).

Механизм повреждения

Предрасполагающими моментами для возникновения переломов шейки бедра являются: снижение эффективности мышечной защиты, остеопоротические изменения в костях, уменьшение шеечно-диафизарного угла.

Основной причиной возникновения переломов шейки бедра считают падение на область большого вертела. Но часто бывает трудно установить, явился ли перелом следствием или причиной падения. Сходство повреждения, возникающего во втором случае, с патологическим переломом трудно игнорировать. Возникновение таких переломов можно приписать дегенеративным изменениям, происходящим в костной структуре шейки бедра.

С возрастом мышцы, которые контролируют тазобедренный сустав, постепенно теряют свой тонус и способность выполнять ту роль, которую они играют в акте ходьбы. Сохранение равновесия на одной ноге становится все более неуверенным, и эта неуверенность усиливается снижением остроты специфических ощущений. Размашистая походка в молодом возрасте уступает место при старении шаркающей походке. В результате перераспределения нагрузочных напряжений опорные системы головки и шейки бедра подвергаются перестройке. В процессе ослабления опорных систем, которые должны вызываться этой перестройкой, легко может случиться стресс-перелом. Иногда такие переломы остаются нераспознанными и заживают спонтанно.

Линия расхождения при таких стресс-переломах начинается в верхней точке перехода шейки в головку бедра и постепенно спускается вниз до тех пор, пока не встречается с нижней кортикальной подпорой шейки (дуга Адамса). Усилия весовой нагрузки в значительной степени переходят на эту подпору. Таким образом, этот процесс постепенно приводит к распаду целостности во внутренней опорной системе, но финальная стадия влечет за собой фактический перелом нижнего кортикального слоя. Малейший поворот, неосторожное движение, неверный шаг разламывает этот кортикальный слой, и перелом становится полным. Проксимальный фрагмент становится тогда конусовидным отломком с рентгенологическими признаками свежего перелома, а у верхушки конуса почти всегда обнаруживается раздробление. Иногда встречается перелом по типу «зеленой веточки», результатом которого является так называемый абдукционный или вколоченный перелом.

Из всего этого, конечно, не следует, что все переломы шейки бедра являются вариантами такого стресса. В тех случаях, когда налицо ясная, единственная причина повреждения, там имеет место истинный перелом здоровой кости.

У больных с субкапитальными (имеются в виду и трансцервикальные переломы) выявляется небольшое укорочение и наружная ротация конечности. В течение нескольких часов или дней укорочение и ротация могут усиливаться. Прочная связка Weibrecht’а в заднем отделе синовиальной мембраны (capsula reflexa) вряд ли может быть разорвана при этих повреждениях, но на анатомических препаратах эта структура легко отделяется от задней поверхности шейки бедра. Опрокидывание головки бедра (внутренняя ротация и абдукция), которая встречается при свежих повреждениях, наводит на мысль, что головка бедра вначале удерживается задним креплением к шейке бедра посредством этой связки. Эта связка вначале препятствует тенденции конечности к наружной ротации, но постепенно отделяясь от задней поверхности шейки бедра, позволяет наступить этой деформации. В то же самое время концентрация значительного давления на точке опоры наружно-ротирующих сил задней стороны линии перелома выламывает осколок или раздавливает тонкий кортикальный слой шейки бедра. Открытая репозиция таких переломов показывает, как плотно сдавлены фрагменты окружающими мягкими тканями, и сомнительно наступление полной наружной ротации дистального фрагмента до тез пор, пока не наступит хотя бы небольшое разрушение заднего кортикального слоя. Когда наступает такое разобщение отломков, головка бедра освобождается от влияния дистального фрагмента и возвращается в более нормальное положение в вертлужной впадине. Тогда ее медиальные трабекулы ложатся на одной прямой с их продолжением в костях таза.

На описании этого механизма повреждения и основывается классификация Гардена.

Классификации

Вначале переломы шейки бедра были разделены на интракапсулярные и экстракапсулярные (Astley Cooper, 1983). Позднее они стали подразделяться на субкапитальные, трансцервикальные и базальные (в настоящее время в понятие субкапитальных переломов многие хирурги включают и трансцервикальные, т.е. все внутрисуставные; базальные относят к внесуставным). Субкапитальный тип переломов был в дальнейшем подразделен на абдукционные, или «вколоченные», и аддукционные, или варусные переломы. Но со времен классического описания Linton’а истинной природы этих переломов указанный метод подразделения был постепенно отброшен в известной классификации Pauwels’а (1935), основанной на величине наклона линии перелома, как это показывает передне-задняя рентгенография. Тем не менее, наклон этой линии отличается примечательным постоянством, и только в редких случаях обнаруживается подлинное изменение наклона этой линии. Субкапитальные переломы обнаруживают тенденцию следовать единому, основному положению, а их изменчивое рентгенологическое проявление обусловлено большей частью степенью смещения отломков. Это может иногда проявляться, например, в том, как нелеченый перелом I типа по Pauwels будет переходить во II или III тип, так как наружная ротация дистального фрагмента относительно проксимального усиливается от раздробления или сплющивания задней поверхности шейки.

Существуют, конечно, и другие классификации (включая АО), но не вижу смысла их здесь рассматривать.

Классификация Гардена

Стадия I (тип I). Незавершенный (неполный) субкапитальный перелом.

«Абдукционное» или «вколоченное» повреждение, при котором перелом нижнего кортикального слоя происходит по типу «зеленой веточки». Минимальная наружная ротация дистального фрагмента относительно проксимального создают рентгенологическую иллюзию вколочения. Медиальные трабекулы внутренней опорной системы в дистальном фрагменте лежат в положении абдукции сравнительно с их продолжением в головке, которые находятся соответственно в положении аддукции. Если не предпринять меры, этот перелом может становиться завершенным.

Стадия II (тип II). Завершенный (полный) субкапитальный перелом без смещения.

Нижняя кортикальная подпора разрушается. Но опрокидывание головки бедра отсутствует. Как и в I стадии перелома, плотно соприкасающиеся фрагменты при этом переломе могут уступить наружно-ротирующим силам, и тогда появится классическая картина субкапитального перелома (III стадия). Положение трабекул близко к нормальному.

Стадия III (тип III). Завершенный субкапитальный перелом с частичным смещением (с неполным разобщением отломков).

Два фрагмента удерживаются их задним связочным креплением, разрушение заднего кортикального слоя шейки бедра отсутствует. Поэтому наружная ротация дистального фрагмента опрокидывает головку в положение абдукции и внутренней ротации, что рентгенологически показывает направление медиальных трабекул в головке бедра. Если тенденции конечности к наружной ротации не препятствовать наружной или внутренней фиксацией, отрыв связочного крепления и раздробление тонкого заднего кортикального слоя шейки бедра приводят к полному разобщению отломков и наступает IV стадия.

Стадия IV (тип IV). Завершенный субкапитальный перелом с полным разобщением отломков.

Эта стадия наступает тогда, когда связочный «шарнир» отделяется от задней поверхности шейки и страдает целостность ее задней поверхности. При этих условиях фрагменты освобождаются друг от друга, и головка бедра возвращаются в более нормальное положение в вертлужной впадине. На рентгенограммах ее медиальные трабекулы выравниваются с их продолжением в костях таза.

Лечение

Как уже говорилось, сращение перелома шейки бедра возможно только по типу первичного сращения кости – при правильном положении отломков и прочной их фиксации.

Поэтому так важно произвести отличную репозицию, правильно оценить характер перелома и добиться стабильной фиксации.

Критерии репозиции переломов шейки бедра никогда строго не определялись. Недостаточно полагаться просто на впечатление плохой, отличной или удовлетворительной репозиции.

В самом деле, бесчисленные примеры «удовлетворительной» репозиции показывают, что адекватная репозиция не достигается. Почти сферическая форма головки бедра может быть фактором, вводящим в заблуждение при оценке репозиции, если принимается во внимание только контур ее кортикального слоя. Правильная интерпретация положения головки по отношению к шейке бедра может быть получена изучением опорных трабекул в обоих фрагментах. Во фронтальной проекции медиальные трабекулы должны лежать приблизительно под углом в 160^o к медиальному кортикальному слою диафиза бедра. В аксиальной проекции медиальные и латеральные трабекулы должны сходиться по прямой линии оси шейки бедра.

Из репозиции должны быть исключены такие моменты как грубая тракция, резкие рычаговые приемы, так как они могут привести к разрыву заднего связочного крепления, разрушению кортикального слоя шейки бедра, что ухудшает стабильность перелома.

В I стадии перелома вопрос о репозиции не возникает, хотя наличие крайней вальгусной позиции (более 20^о) может вызывать опасение развития в дальнейшем асептического некроза.

Во II стадии перелома не требуется. Должно доминировать мягкое обращение с переломом для того, чтобы избежать смещения.

При III типе перелома репозиция, как правило, довольно легка и стабильна, так как гарантируется сохранением заднего связочного крепления фрагментов, которое Smith (1953) сравнил с переплетом книги. Представляется важным выполнить репозицию в наиболее удобный момент до того, как этот «переплет» будет утрачен. Репозиция должна быть выполнена с крайней мягкостью и осторожностью, так как грубая сила может усугубить уже имеющиеся повреждения; перелом на операционном столе из III стадии перейдет в IV стадию.

В IV стадии, когда наступает полное разобщение отломков, утрачивается связочное крепление между фрагментами, многие из этих переломов не поддаются даже наиболее решительным попыткам как закрытой, так и открытой репозиции. Тщательная предоперационная оценка этих повреждений целесообразна в каждом случае. Небрежное рентгенологическое исследование недопустимо. Качественные рентгеновские снимки до и во время операции не только возможны, но и обязательны, а без них приходится сталкиваться с множеством ненужных проблем. Хороший рентгеновский снимок перед репозицией часто показывает, что этот перелом сопровождается раздавливанием тонкой задней стенки шейки бедра и раздроблением нижнего кортикального слоя, что означает, как трудна может быть репозиция. Применение ЭОП’а, конечно облегчает работу хирурга. Немногие хирурги могут честно претендовать на восстановление нормальной анатомии при этих повреждениях. Это подкрепляется таким откровенным признанием Clevelann и Fielding, которые в описании лечения 335 переломов шейки бедра сообщают, что «безупречная репозиция фрагментов никогда не удавалась». IV стадия переломов – камень преткновения субкапитальных повреждений. При этих переломах трудно достигнуть закрытым методом и отличной репозиции, и надежной стабильности. Этого можно достигнуть путем открытой репозиции, применением телескопируемой, компрессирующей конструкции, перекрытием дефекта трансплантатом (лучше на питающей ножке). Но даже если достигнуты хорошая репозиция и стабильность, достигнуто сращение перелома, в дальнейшем часто наступает асептический некроз головки.

Осложнения при различных типах переломов по данным различных авторов распределяются следующим образом:

I тип – сращение наступало практически у всех больных; асептический некроз наступал в 7-15% случаев.

II тип – сращение наступало также у большинства больных; асептический некроз развивался в 7-16% случаев.

III тип – несращение было в 20-26% случаев (по Гардену – в 7%); асептический некроз – 16-21% случаев.

IV тип – несращение наблюдалось в 30-35% случаев (по Гардену – в 43%); асептический некроз – 28-36% случаев.

Частота развития осложнений зависела не только от типа перелома, но и от возраста, веса больных. Несращение наступало чаще у больных старше 65 лет. Сегментарный коллапс был более выражен у женщин с ожирением. Результаты оперативного лечения были значительно хуже у больных с выраженным остеопорозом.

Выбор метода лечения

I тип перелома. Так как при консервативном методе лечения примерно в 12% случаев наступает смещение, методом выбора является остеосинтез. При фиксации таких переломов достигается 96% хороших и отличных результатов.

II тип переломов. Показан остеосинтез.

III и IV типы переломов. В настоящее время такие переломы у пожилых и старых людей считают показанием к эндопротезированию. Возраст оценивают по-разному: от 60 до 70 лет. Подход должен быть индивидуальным. Ориентироваться следует на физическое и психическое состояние больного, оценивать сопутствующую патологию. У старых людей показано, как правило, однополюсное эндопротезирование, если нет выраженных изменений со стороны вертлужной впадины. У лиц более молодых при III типе перелома показан остеосинтез. При IV типе перелома – остеосинтез телескопируемой конструкцией с перекрытием дефекта шейки бедра трансплантатом на питающей ножке, тотальное эндопротезирование.

Теги: перелом шейки бедра, Перелом шейки бедра у пожилых
234567 Начало активности (дата): 02.10.2016 22:14:00
234567 Кем создан (ID): 1
234567 Ключевые слова:  перелом шейки бедра, лечение
12354567899