Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н. И. Пирогова

Кафедра фтизиопульмонологии

                                                           Зав. Кафедрой  профессор Стаханов В.А.

История болезни

Диагноз: 

Казеозная пневмония

 Куратор  

Москва 2011

Общая часть

1. ФИО:  Ч

2. Дата поступления: 26.09.11

3. Возраст:  41 год

4. Место жительства: Тамбовская область

5. Дата курации: 27.09.11

Жалобы

На момент курации: на резкую слабость, озноб, кашель с гнойной мокротой и кровью, одышку при незначительной физической нагрузке; с начала заболевания похудел на 15 кг.

Клинический диагноз

Казеозная пневмония

Анамнез заболевания

Первые симптомы заболевания появились 1,5 месяца назад: повысилась температура тела до 38°С, появился кашель с густой гнойной мокротой. Обратился к участковому терапевту. При рентгенологическом исследовании органов грудной клетки были выявлены изменения в легких, расцененные как пневмония. В течение 1 месяца лечился в терапевтическом стационаре. Получал: эритромицин, доксициклин, абактал, цефабол. Отмечалось незначительное клиническое улучшение: снижение температуры тела, уменьшение кашля. Однако, при рентгенологическом контроле положительной динамики не наблюдалось. Консультирован фтизиатром. С подозрением на туберкулез легких переведен в специализированный стационар. Во время транспортировки у больного появилось кровохаркание в виде плевков полностью окрашенных алой кровью.

Анамнез жизни

Родился в деревне в Тамбовской области. В детстве болел редко, с 16 лет приступил к трудовой деятельности. Прошел службу в армии, в войсках ПВО, в последствии работал водителем грузовика. Последние 1,5 года - безработный из-за отсутствия работы на селе. Проживает с женой и детьми 15 и 10 лет в деревянном доме с печным отоплением. Материальный достаток низкий. Курит с 18 лет по 1/2 пачки сигарет в день. Алкоголь употребляет редко. Хронические заболевания, травмы, операции отрицает.

Объективное состояние

Состояние средней тяжести, бледен, акроцианоз. Температура тела - 38,5°С. Рост 175 см, вес - 65 кг. Частота дыхания 22 в минуту. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно - отмечается притупление звука справа над верхушкой легкого и паравертебрально. Аускультативно - дыхание над верхними отделами правого легкого ослаблено, выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС = 105 в мин., акцент II тона над легочной артерией. АД - 110/70 мм. рт. ст. Живот безболезненный. Печень не увеличена. Диспепсических, дизурических явлений нет.

Данные лабораторного исследования

Общий анализ крови от 27.09.11:

НЬ-11,7 г/дл

Лейкоцитов - 7,9x103/мм3

Палочкоядерных форм - 13%

Лимфоцитов - 15%

СОЭ - 54 мм/час

Анализ мокроты от 26.09.11:

В мокроте методом прямой бактериоскопии выявлены МБТ в значительном количестве.

Рентгенограмма органов грудной клетки от 27.09.11:

Технические характеристики рентгенограммы - удовлетворительные, полнота охвата - достаточная, глубина вдоха - глубокий, установка больного - правильная, жесткость стандартная, контрастность и четкость - удовлетворительные, артефакты - отсутствуют. Со стороны мягких тканей и костных структур грудной клетки патологических изменений не выявлено. Легочные поля не симметричные, различной прозрачности,

интенсивность тени высокая, средняя. Симметричность легочных полей: не симметричные. Правое легкое уменьшено в объеме, смещение трахеи в сторону патологии. В верхней доле правого легкого определяется затемнение высокой, средней интенсивности, не гомогенное, на фоне которого определяются формирующиеся полости распада, междолевая плевра подтянута до уровня переднего отрезка 3-го ребра. Диссиминация нижних отделов обоих легких. Корни: левый не визуализируется, правый корень не структурен за счет наличия очагов обсеменения. Срединная тень в области верхнего средостенья смещена вправо.

Заключение: синдром долевого затемнения, синдром диссеминации.

Обоснование диагноза

На основании:

Жалоб: на резкую слабость, озноб, кашель с гнойной мокротой и кровью, одышку при незначительной физической нагрузке; с начала заболевания похудел на 15 кг.

Объективного исследования:

Температура тела - 38,5°С. Правая половина грудной клетки отстает при дыхании. Перкуторно - отмечается притупление звука справа над верхушкой легкого и паравертебрально. Аускультативно - дыхание над верхними отделами правого легкого ослаблено, выслушиваются влажные мелко- и среднепузырчатые хрипы.

Лабораторная диагностика:

- ОАК: увеличение СОЭ, лимфопения, ↓ гемоглобина.

- Анализ мокроты: МБТ(+) обнаружено.

 Рентгенография органов грудной клетки: Легочные поля не симметричные, различной прозрачности, интенсивность тени высокая, средняя. Симметричность легочных полей: не симметричные. Правое легкое уменьшено в объеме, смещение трахеи в сторону патологии. В верхней доле правого легкого определяется затемнение высокой, средней интенсивности, не гомогенное, на фоне которого определяются формирующиеся полости распада, междолевая плевра подтянута до уровня переднего отрезка 3-го ребра. Диссиминация нижних отделов обоих легких. Корни: левый не визуализируется, правый корень не структурен за счет наличия очагов обсеменения. Срединная тень в области верхнего средостенья смещена вправо.

Заключение:  синдром долевого затемнения, синдром диссеминации.

Выставлен следующий клинический диагноз: Казеозная пневмония