30.01.2016
Лечение ложных суставов трубчатых костей методом управляемого чрескостного остеосинтеза
Псевдоартрозы и дефекты длинных трубчатых костей являются довольно частым осложнением травм опорно-двигательного аппарата.
Псевдоартрозы и дефекты длинных трубчатых костей являются довольно частым осложнением травм опорно-двигательного аппарата.
Хотя к настоящему времени разработан целый ряд новых систем и конструкций для их лечения, число неудовлетворительных исходов не уменьшается, а, скорее, возрастает. По данным НИИ СП им .Н .В .Склифосовского
за последние 35 лет общее количество псевдоартрозов увеличилось в 2,5-3 раза.
Это можно объяснить не только резким повышением уровня травматизма и тяжести повреждений, но и недостатками при первичной обработке травм и недостаточно стабильной фиксацией поврежденного сегмента.
Первое место занимают псевдоартрозы большеберцовой кости,затем бедра, плеча и предплечья.Из общего числа псевдоартрозов в 88,5% случаев они расположены на протяжении диафиза и в 11,5% отмечается околосуставная их
локализация.
До последнего времени существовало мнение, что псевдоартрозы подлежат обязательному оперативному лечению с применением металло-остеосинтеза, костной ауто-аллопластики, а также показаны операции с использованием
микрохирургической техники.
Внедрение метода управляемого чрескостного остеосинтеза по Илизарову поколебало представление о необходимости оперативных вмешательств при псевдоартрозах. Обеспечиваемая аппаратом стабильная фиксация отломков, возможность достижения плотного контакта на стыке концов, независимо от их формы, сохранение опорно-динамической функции конечности в процессе лечения сделало возможным осуществлять остеосинтез закрыто, бескровным способом.
Разработаны разные методики бескровного остеосинтеза, для выбора которых создана рабочая классификация псевдоартрозов.
По нашей классификации мы различаем:
1.По этиологии:Врожденные
Посттравматические
Постинфекционные
После оперативных
вмешательств
Приобретенные
2. В зависимости от пораженного сегмента:плечевая кость
бедренная кость
однокостных сегментов кости
предплечья кости голени
двукостных сегментов
3. По количеству:монолокальные
одного сегмента
двух и более сегментов
на одном уровне
на разных уровнях
обеих костей
двукостного сегмента
би-полилокальные
4. По состоянию концов отломков различаем:
концы отломков
равны диаметру кости
концы отломков
утолщены
концы отломков
истончены
5. По форме концов отломков выделяются:с поперечными, шарнирно-конгруэнтными и другими формами концов отломков,
позволяющими осуществлять торцевой противоупор
с косопоперечной формой концов отломков
со скошенной формой концов отломков
с односторонним клиновидным дефектом
6. В зависимости от степени смещения костных отломков и состояния оси сегмента различают:
с правильной осью сегмента
со стойкой угловой деформацией
со смещением по ширине
со смещением по длине
7. По выраженности патологической подвижности:тугие, 5 градусов подвижность
подвижность выражена до 20 градусов
подвижность не ограничена
8. По наличию гнойной инфекции:
не осложненные
гнойной инфекцией
осложненные
гнойной инфекцией
9. По диастазу между концами отломков:
щелевидный диастаз
1 см и более
10. Сопутствующее укорочение сегмента:
укорочение сегмента
не более 2 см
укорочение сегмента
более 2 см
Представленная классификация, совмещенная с методиками чрескостного управляемого остеосинтеза по Илизарову, в значительной мере расширяет возможности лечения псевдоартрозов, сокращает сроки и этапы его, снижает
травматичность оперативных вмешательств,позволяя осуществлять их зачастую бескровно и улучшает анатомо-функциональные исходы, так как лечебный процесс совмещается с реабилитацией.Приступая к остеосинтезу мы должны обратить внимание на форму концов костных отломков, их толщину, выраженность патологическойподвижности, наличие смещения, укорочение сегмента и наличие гнойных свищей.
Не маловажную роль в этом играет сделанный рентген снимок.
При укорочении сегмента не более 2 см, лечебная задача может быть сведена к достижению консолидации псевдоартроза, при укорочении более 2 см, наряду с восстановлением целостности кости, необходимо добиваться и восстановления длины сегмента.
МЕТОДИКИ ЗАКРЫТОГО ЧРЕСКОСТНОГО ОСТЕОСИНТЕЗА В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ФОРМЫ КОНЦОВ КОСТНЫХ ОТЛОМКОВ
Монолокальный компрессионный остеосинтез с продольной компрессией аппаратом из двух колец.
Показанием для монолокального компрессионного остеосинтеза с продольной компрессией служат псевдоартрозы, позволяющие осуществлять торцевой противоупор. Этого можно достичь, если концы отломков имеют поперечную, шарнирно-конгруэнтную, с ломаной линией и другую форму, позволяющие сохранять правильную ось при создании нагрузок по продольной оси сегмента.
Если концы отломков гипертрофированны,имеют поперечную или близкую к ней форму в зоне псевдоартроза, тугую патологическую подвижность и ось сегмента правильная, возможен остеосинтез аппаратом из двух внешних опор с
хорошо натянутыми перекрещивающимися спицами в них.
При этом нередко больные поступают на лечение через некоторое время после травмы, когда им по поводу перелома произведен был интрамедуллярный остеосинтез. В таких ситуациях, при сохранении правильной оси сегмента,
не удаляя стержень, осуществляется бескровный закрытый остеосинтез аппаратом из двух внешних опор с перекрещивающимися спицами в них. Создание продольных усилий, достигаемых сближением колец, приводит к перемещению отломков по стержню, достижению плотного контакта концов и последующей их консолидации.
Если интрамедуллярно введенный стержень деформирован, он подлежит предварительному удалению, после чего осуществляется чрескостный остеосинтез.
Если же амплитуда движений в зоне псевдоартроза увеличивается до 15-20 градусов, толщина концов отломков равна диаметру кости,что бывает нередко при локализациях псевдоартрозов вблизи суставов, и один из отломков
укорочен, показан остеосинтез аппаратом из 3-х внешних опор, две из которых устанавливаются на более длинном отломке.
При выраженной патологической подвижности с истончением концов отломков осуществляется остеосинтез аппаратом из 4-х внешних опор с перекрещивающимися спицами в них.
Такая компоновка аппарата позволяет достичь плотного контакта на стыке отломков с сохранением правильной оси сегмента при недостаточной площади соприкосновения. Но для выполнения этого требования необходимо спицы в опорах проводить строго перпендикулярно продольной оси каждого отломка, а стержни,соединяющие внешние опоры, устанавливать соосно продольной оси сегмента.
Такой вид остеосинтеза по классификации Г.А.Илизарова называется монолокальным бескровным остеосинтезом с продольной компрессией.
При скошенных формах концов костных отломков показан остеосинтез со встречно-боковой компрессией, при которой компрессирующие усилия направлены перпендикулярно плоскости излома или продольной оси сегмента.
Уровень проведения спиц зависит от местных условий. При выраженной патологической подвижности, сформированных замыкательных пластинках на поверхности излома, покрытых вновь образованным хрящом, спицы проводятся
навстречу друг другу через концы отломков.
Если в зоне псевдоартроза имеются свищи,костные секвестры или несформировавшаяся костная мозоль, постоянно разрушающаяся из-за отсутствия стабильности костных отломков,спицы с упорными площадками проводятся
вблизи их концов. Они используются и для репозиции костных отломков.
Встречно-боковую компрессию можно создать натяжением двух дугообразно-изогнутых в противоположные стороны спиц, проведенных вблизи концов отломков. При натяжении спиц отломки совершают движение по диаметру кости навстречу друг другу, создавая плотный контакт на их стыке.
При третьем варианте этот же эффект достигается перемещением во встречном направлении дополнительных опор с перекрещивающимися спицами, проведенными у концов отломков. Для этого с диаметрально противоположных сторон
устанавливаются опорные балки, винтовыми тягами соединяющиеся с дополнительными кольцами. Навинчивание гаек винтовых тяг влечет перемещение средних колец в противоположные стороны и создает компрессирующие
усилия на стыке отломков.
Одновременное действие растяжения на вогнутой стороне и компрессии на выпуклой может быть достигнуто несколькими приемами:
1. Натяжением одной или двух спиц с упорными площадками, проведенными у концов отломков по направлению от выпуклой к вогнутой поверхности.
2. Перемещением одного или двух дополнительных колец с перекрещивающимися спицами, посредством опорных балок и винтовых тяг.
Перемещение колец можно достичь тягой к балке, установленной на вогнутой стороне или отталкиванием от нее, когда она располагается на выпуклой стороне деформации.
3. Такой же эффект может быть достигнут тягой за противоположные концы дугообразно изогнутых спиц, проведенных вблизи зоны псевдоартроза.
Описанные способы исправления угловой деформации при использовании методик монолокального комбинированного компрессионно-дистракционного остеосинтеза подразделяются на три группы, каждая из которых объединяет
варианты, однотипные с точки зрения биомеханики.
Рассмотренные группы способов дополняют друг друга: часто один применим там, где другой неприемлем. Проведенный нами с позиций биомеханики анализ группы вариантов исправления угловой деформации уточняет детали техники использования аппарата Илизарова,способствует рациональному планированию и эффективному проведению лечения.
Теги: псевдоартрозы, кости, Склифосовского
234567 Начало активности (дата): 30.01.2016 15:44:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: псевдоартрозы, классификация, Склифосовского
12354567899
