25.01.2016
К вопросу о лечении переломов основания I пястной кости
Переломы пястных костей - довольно частая травма.
Переломы пястных костей - довольно частая травма. Наибольшее практическое значение среди них, конечно же, имеют переломы I пястной кости, особенно ее основания. Совокупность седловидного соединения в запястно-пястном суставе и блоковидно-шарнирного сочленения в пястно-фаланговом суставе выгодно отличают I палец в функциональном плане,
обеспечивая ему обширный комплекс движений (сгибание-разгибание, приведение-отведение,противостояние, осевое вращение). Кроме того,что большой палец обладает большим объемом движений, он имеет и наибольшую, по сравнению с другими пальцами кисти, силу. Все вышеперечисленное свидетельствует о том, что I палец имеет огромное значение в трудовой деятельности человека. Неправильное лечение переломов данной локализации снижает функциональные возможности не только большого пальца, но и всей кисти в целом и часто приводит к инвалидности .
Переломы основания I пястной кости возникают, как правило, в тех случаях, когда толчок по оси I пальца вызывает резкое сгибание приведенной кости, однако возможен и прямой механизм получения перелома .
Изучая механизм образования переломов основания I пястной кости,провели эксперименты на 48 трупах (96 кистей):
кисть прочно фиксировали в специальной подставке, и деревянным молотком наносили сильный удар по оси выпрямленного большого пальца. После этого производили препаровку и изучали происшедшие анатомические изменения. Исследования показали, что в 54 случаях был получен перелом Беннета, а в остальных 42 случаях наблюдались различные переломы и вывихи I пястной кости, а также обеих фаланг I пальца.
Переломы основания I пястной кости часто не распознаются врачами, хотя и имеют довольно типичную клиническую картину, которая включает в себя следующие признаки: боли в области основания большого пальца, усиливающиеся при его отведении; быстро нарастающая отечность запястья, особенно в зоне"анатомической табакерки"; укорочение I пальца из-за смещения костных отломков по длине или вывиха дистального отломка.
Однако в некоторых случаях признаки перелома основания пястной кости бывают выражены не достаточно ярко, и поэтому при всех травмах большого пальца необходимо производить его рентгенографию в двух проекциях.
Различают два типа переломов основания пястной кости: внесуставные и внутрисуставные
При лечении переломов основания I пястной кости консервативным методом чаще всего используют гипсовые повязки различных модификаций и скелетное вытяжение за дистальную фалангу I пальца.Лечение переломов данной локализации при помощи закрытой ручной репозиции и последующей фиксации костных отломков гипсовой повязкой до сих пор имеет наибольшее количество сторонников.
Однако при фиксации гипсовой повязкой редко удается удержать отломки сломанной кости в правильном положении до их сращения, особенно при оскольчатых переломах. Как правило, после уменьшения отека кисти или во время смены гипсовой повязки происходит вторичное смещение костных отломков, результатом чего является их сращение в неправильном положении. Кроме того, из-за гипсовой повязки затруднено визуальное наблюдение за поврежденным сегментом, имеются сложности в применении большинства видов физиотерапии и проведении занятий ЛФК не только в смежных с переломом, но и в других суставах кисти .
Скелетное вытяжение за дистальную фалангу большого пальца при лечении переломов основания I пястной кости применяют многие авторы.
Однако скелетное вытяжение, используемое на кисти, не решает проблемы ранних движений в ее суставах и поэтому для данного сегмента не является функциональным способом. В результате его применения возникают такие осложнения, как некроз от давления шины, нагноение мягких тканей ладонной поверхности кисти,остеомиелит дистальной фаланги большого пальца и т.д. Кроме того, этот способ технически сложен, громоздок, обременителен для больного, а также не исключает недостатков,присущих гипсовой повязке: при его использовании развиваются контрактуры суставов, образуются неправильные сращения, несращения и ложные суставы .
Оперативный метод лечения переломов данной локализации имеет, по сравнению с консервативным, ряд преимуществ в плане качества репозиции и фиксации костных отломков, и поэтому сторонников данного метода довольно много .Такой прием применяется так же в НИИ СП им.Н.В Склифосовского.
Суть оперативного метода лечения заключается в открытой репозиции костных отломков и их последующей фиксации различными фиксаторами.Конечно, чаще всего для фиксации отломков сломанной кости используют спицы Киршнера, которые вводят в кость по разным методикам: внутрикостно (трансартикулярно) или чрескостно (перекрестно или параллельно). Реже для фиксации костных отломков применяют интрамедуллярно вводимые короткие металлические стержни, изготовленные из стали или сплавов титана ВТ-6, спиральный фиксатор , а также накостные пластинки, обвивные швы из кетгута и шелка .
Однако внутрикостный (трансартикулярный)остеосинтез спицами Киршнера, который чаще всего и применяется травматологами, не создает достаточной стабильности фиксации отломков сломанной кости. Причина этого заключается в
несоответствии диаметров костно-мозгового канала поврежденной кости и спицы Киршнера.
Как показали проведенные исследования,диаметр костно-мозгового канала пястных костей равняется 3,7 - 5,5 мм, а поперечное же сечение стандартной спицы, обычно используемой для остеосинтеза, - 1,5 мм. Поэтому спица, введенная в костно-мозговой канал сломанной кости, не выполняет его просвет, вследствие чего возникают подвижность костных отломков и даже их вторичное смещение.
Проведение спицы Киршнера через один или два сустава отрицательно сказывается на их функции , в результате чего впоследствии много времени приходится затрачивать на реабилитационные мероприятия.
Необходимо отметить, что все вышеперечисленные способы были разработаны для лечения переломов длинных трубчатых костей, а позднее их стали использовать при лечении повреждений костей кисти, не учитывая при этом ее сложную анатомо-функциональную структуру и биомеханические особенности.
Применяемые способы традиционных методов лечения переломов данной локализации очень часто не позволяют добиться поставленной цели, и поэтому высок процент плохих исходов и выхода на инвалидность
Большое число серьезных осложнений и плохих исходов, длительные сроки нетрудоспособности и высокий процент выхода на инвалидность - все это вызывает вполне обоснованное недовольство травматологов способами
традиционных методов лечения больных с переломами основания I пястной кости. Поэтому не случайно как в нашей стране, так и за рубежом постоянно идет поиск новых - менее травматичных и более рациональных и эффективных -
способов лечения указанных повреждений.
Метод чрескостного остеосинтеза с использованием аппаратов внешней фиксации позволил преодолеть многие трудности,с которыми сталкиваются травматологи при лечении данной категории пострадавших. Однако применяемые при этом конструкции, как правило, громоздки, неудобны для больных и обладают ограниченными функциональными
возможностями.
Подавляющее большинство предлагаемых миниаппаратов рассчитано на сквозное проведение спиц или стержней, что не исключает возможность повреждения сосудов и нервов.
Эти миниаппараты не обладают широким диапазоном возможностей, и поэтому их обычно применяют при лечении определенной патологии: переломов, вывихов, контрактур, дефектов и т.д. Что же касается широкого использования
миниаппаратов при лечении переломов костей кисти вообще и переломов основания I пястной кости в частности, то, из-за конструктивных особенностей и затруднений часто технического характера, необходимо отметить следующее:возможности их для закрытой репозиции и стабильной фиксации костных отломков, а также ранних движений в смежных перелому суставах резко ограничены.
Миниаппарат Илизарова использовался нами при лечении 21 пострадавшего с переломами основания I пястной кости.
Закрытые переломы отмечались у 20 пострадавших, открытый - у 1.
После обследования оказалось, что у 10 больных имелись внесуставные переломы основания I пястной кости,у 8 - переломы Беннета и у 3 - переломы Роландо.
Наложение миниаппарата Илизарова у всех пострадавших производили под проводниковой анестезией кисти.
После предварительной закрытой ручной репозиции через каждый из отломков I пястной кости проводили по две перекрещивающиеся спицы. Монтаж миниаппарата Илизарова осуществляли путем фиксации спиц на узлах устройства, которые соединяли между собой стержнем .
Оставшиеся смещения костных отломков по длине устраняли путем перемещения по соединительному стержню узла, связанного с дистальным отломком. Смещения отломков сломанной кости по ширине и под углом устраняли вручную после удаления стержня и освобождения узлов миниаппарата Илизарова, используя при этом внешние опоры миниаппарата в качестве рычагов управления.
В тех случаях, когда по тем или иным причинам (из-за незначительных размеров проксимального отломка, оскольчатого характера перелома, резко выраженного смещения костных отломков по длине и т.д.) через проксимальный отломок I пястной кости технически не представлялось возможным провести спицы, проксимальную пару перекрещивающихся спиц
проводили через смежную со сломанной кость запястья - большую многоугольную (или кость- трапецию) .
Если с момента травмы прошло 7 и более суток, закрытая одномоментная ручная репозиция была сильно затруднена.Это связано с тем, что к этому времени развивалась ретракция мягких тканей, а в некоторых случаях появлялась и костная мозоль, которые препятствовали сопоставлению костных отломков на операционном столе. Поэтому в таких случаях чрескостный остеосинтез миниаппаратом Илизарова имел свои особенности.
На первом этапе проводили по паре перекрещивающихся спиц через кость запястья (большую многоугольную или кость-трапецию) и дистальный отломок I пястной кости, после чего монтировали миниаппарат Илизарова.
В послеоперационном периоде производили устранение смещения костных отломков по длине. Этого достигали путем дистракции, раздвигая резьбовые втулки на соединительном стержне по 0,25 мм 4-5 раз в день.
На втором этапе, устранив смещение отломков сломанной кости по длине, через проксимальный конец дистального отломка I пястной кости дополнительно проводили "консольную" спицу с упорной площадкой. Эту спицу крепили
на соединительном стержне при помощи специального устройства, при помощи которого и устраняли смещение костных отломков по ширине и под углом.
Таким образом, чрескостный остеосинтез мини-аппаратом Илизарова является высокоэффективным методом лечения больных с переломами основания I пястной кости, так как позволяет закрытым путем добиться точного сопоставления костных отломков, обеспечивает прочную фиксацию их на весь период лечения и дает возможность в ранние сроки приступить к разработке движений в поврежденном и смежных суставах, что благоприятно сказывается как на
сроках лечения данной категории пострадавших, так и на качестве их реабилитации.
Теги: рентген, Склиф, пястная кость
234567 Начало активности (дата): 25.01.2016 09:58:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: травма, Склиф, пястная кость
12354567899
