23.01.2016

Ошибки и осложнения при удлинении плеча у больных ахондроплазией

Современная ортопедия в лечении больных ахондроплазией склоняется к необходимости оперативного исправления деформаций и удлинению конечностей.

Современная ортопедия в лечении больных ахондроплазией склоняется к необходимости оперативного исправления деформаций и удлинению конечностей. В данной работе проанализированы ошибки и осложнения, наблюдавшиеся при удлинении 208 плеч у 104-х больных ахондроплазией, которым было произведено одновременное удлинение обоих плеч . При этом удлинение производилось как методом монолокального - 14 человек, так и билокального дистракционного остеосинтеза -90 пациентов. 
У больных обеих групп дистракция начиналась на 4-5 день после операции по 1 мм в день на каждом уровне удлинения. В процессе удлинения темп дистракции изменялся в зависимости от активности процессов регенерации, состояния нервно мышечного аппарата конечности. Среднесуточный темп дистракции составил в первой группе 1,01 мм/д., а во второй 1,89
мм/д. Величина анатомического удлинения составила в среднем 9,9 см в первой группе и 9,7 см во второй, что составило, соответственно,60,7% и 59,5% от исходной длины кости. Учитывая повышенный темп дистракции в случае билокального остеосинтеза, при одной и той же величине удлинения, продолжительность периода дистракции в ней была значительно короче и составила в среднем 54,8, дня в отличие от 79,7 дней в случае монолокального остеосинтеза.
Продолжительность периода фиксации в обеих группах составила соответственно 50,1 и 59,7 дней соответственно. Общее время остеосинтеза при удлинении плеча составило в среднем 104 дня в случае билокального остеосинтеза и 138
дней при монолокальном , то есть сократилось на 25 %. Таким образом, исходя из полученных данных, оперативное удлинение плеч по Илизарову с использованием техники билокального дистракционного остеосинтеза
позволило сократить период остеосинтеза примерно в 1,32 раза.
Как показывают контрольные рентгенограммы, наиболее частым осложнением в процессе лечения остается воспаление мягких тканей вокруг спиц, которое составило 23 случая или 11,1% от количества удлиненных сегментов.
При этом только в двух случаях неэффективность консервативного лечения послужила причиной для удаления заинтересованной спицы во время периода дистракции. В трех случаях спица удалялась в периоде фиксации. В одном случае воспалительный процесс послужил поводом для более раннего снятия аппарата с последующим продолжением фиксации конечности гипсовой повязкой. В большинстве случаев воспаление возникает вокруг спиц проксимальной
опоры - 18 случаев из 23. Основными причинами этого осложнения являются ослабление натяжения спиц и прорезывание спицами мягких тканей в период дистракции.
Все наблюдаемые нами нарушения невро-генного характера (18 случаев от общего числа удлиненных сегментов) развивались в раннем послеоперационном периоде и являлись следствием контузии нервного ствола при окончательной фрактуре внутренней кортикальной пластинки. Клинически нарушения проявлялись в виде иррадиирующих по ходу поврежденного нерва болей, возникающих при движении в локтевом суставе, нарушения чувствительности на тыльной стороне предплечья и кисти. Ослабление или выпадение функций активного разгибания кисти и пальцев с отведением первого пальца, сопровождаемые снижением силы кистевого схвата, наблюдались у 5 больных.
У всех наблюдавшихся нами больных, несмотря на продолжавшееся удлинение, наблюдался значительный регресс неврологических симптомов, сопровождаемый отчетливым возрастанием биоэлектрической активности мышц, что указывало на эффективность выбранной тактики купирования возникшего в начале лечения осложнения. Таким образом, возникшее у больного в период дистракции неврогенное осложнение при наличии клинико-нейро-физиологических признаков функционально -анатомической непрерывности пораженного нервного ствола, не является противопоказанием для дальнейшего удлинения конечности. 
Деформации после снятия аппарата отмечены нами в шести случаях (2,9%) и явились результатом несоблюдения рекомендаций в период реабилитации. Еще у двух пациентов (1%)наступил перелом плеча на уровне регенерата в
результате падения на руку. Повторный остеосинтез аппаратом Илизарова потребовался двум больным с деформацией и в одном случае с переломом плеча. У остальных больных было достаточно иммобилизации конечности гипсо-
вой повязкой.
Отсутствие диастаза между костными фрагментами на уровне остеотомии после начала дистракции, как правило, является следствием незавершенной остеотомии. Общее количество случаев подобного осложнения  составило
3,8% от количества удлиненных сегментов, семь из которых возникли на дистальном уровне остеотомии. В трех случаях из восьми, удлинение произведено полностью за счет верхнего уровня. Еще в трех случаях, через 5-7 дней после начала дистракции, произошел одномоментный разрыв костных фрагментов под воздействием дистракционных усилий, не повлекший за собой каких либо неврогенных осложнений.
Только у 8 больных возникшие во время остеосинтеза осложнения отразились на результате удлинения. При этом лишь в одном случае после снятия аппарата осталась разница в длине рук. В остальных случаях возникшие на этапе лечения деформации, в силу сочетания ряда осложнений, не были полностью устранены,однако наличие их клинически было мало заметно и на функциональных возможностях руки практически не отразилось. Во всех остальных случаях осложнения были вовремя диагностированы и, в конечном итоге, не повлияли на исход лечения, тем не менее, сроки остеосинтеза
у этих восьми больных увеличились.
Таким образом, оптимальное течение репаративного остеогенеза при удлинении конечностей, предупреждение осложнений возможно при создании комплекса условий, совокупность которых обеспечивает метод Илизарова: стабильный остеосинтез, малая травматичность оперативного вмешательства, полноценное кровоснабжение удлиняемого сегмента, оптимальный темп дистракции, возможность функциональной нагрузки на оперированную конечность
в процессе лечения.
Необходимо так же отметить, что ликвидация осложнений при чрескостном дистракционном остеосинтезе аппаратом Илизарова, как правило, не вызывает трудностей. Билокальный дистракционный остеосинтез плеча заметно
сократил сроки остеосинтеза и относительное количество случаев осложнений в сравнении с монолокальным удлинением сегмента конечности.

Теги: ахондроплазия, осложнения, плечо
234567 Начало активности (дата): 23.01.2016 19:09:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  ахондроплазия, удлинения, плечо
12354567899