23.01.2016
Реабилитация больных с межсегментарными дефектами костей в области коленного сустава
Проблема восстановительного лечения больных с дефектами концов костей, образующих коленный сустав, несмотря на многолетнюю историю изучения, не только не теряет значимости, а с каждым годом становится все более актуальной.
Проблема восстановительного лечения больных с дефектами концов костей, образующих коленный сустав, несмотря на многолетнюю историю изучения, не только не теряет значимости, а с каждым годом становится все более актуальной. Данные пациенты представляют наиболее тяжелый контингент и являются, как правило, инвалидами I и II группы.
Сложность достаточно эффективной реабилитации связана с наличием у них комплекса нарушения конечности в виде недостаточности кровообращения, рубцов мягких тканей, стойких контрактур смежных суставов, деформаций
и анатомического укорочения костного сегмента, образовавшихся после травм, заболеваний и предшествующих оперативных вмешательств.
Наиболее распространенными методами при замещении дефектов суставных концов являются свободная аллотрансплантация и эндопротезирование. Однако, число неудовлетворительных исходов и осложнений при лечении данными методами остается достаточно высоким и составляет по данным ряда авторов от 10 до 26% . Это обусловлено такими тяжелыми осложнениями, как перелом, нагноение,рассасывание трансплантата, отторжение ввиду биологической несовместимости, а также длительными сроками органотипического восстановления конечности и продолжительными
сроками ее иммобилизации, отрицательные стороны которой общеизвестны. В случаях эндопротезирования коленного сустава, не всегда удается избежать таких осложнений, как расшатывание эндопротеза, его повреждения, реакции
тканей ложа на компоненты материала эндопротеза и продукты его износа, разрывы мышечно-связочного аппарата сустава, переломы костей,фиксирующих эндопротез, нагноение послеоперационной раны и т.д. Возникновению таких
осложнений в немалой степени способствуют большая масса инородного тела, вводимого взамен резецированной кости, конструктивные особенности некоторых эндопротезов, слабая защищенность коленного сустава мягкими тканями, а так же значительные различия кинематики протезированного и естественного сустава. Указанные осложнения, возникающие в
большинстве своем в послеоперационном периоде, часто требуют замены эндопротеза или его удаления. При этом образуются значительные дефекты кости. Особенно опасны поздние осложнения, которые сводят на нет результаты
ортопедического лечения, усложняют дальнейшую реабилитацию больных и нередко приводят к необходимости ампутации.
Разработанные методические принципы замещения дефекта кости, основанные на оптимизации комплекса механобиологических условий для остеорегенерации, позволили лечить больных с дефектами костей различной локализации без применения свободной костной пластики, сократить сроки и этапность реабилитации с повышением ее объема, совмещать процессы анатомического и функционального восстановления конечности .
Мы располагаем опытом лечения 37 пациентов с дефектами костей, образующих коленный сустав, из них: больных с дефектами дистального суставного конца бедренной кости было 24,проксимального суставного конца большеберцовой кости - 13. Давность патологии составляла от 2 лет до 21 года.
При поступлении на лечение у всех больных отмечалось отсутствие опороспособности конечности, что потребовало использования различных видов вспомогательных средств дополнительной фиксации. Выраженная патологическая подвижность в области дефекта определялась у 34 пациентов, у 3 она была тугая, до 15 градусов. Величина дефектов (сумма величин укорочения поврежденного сегмента и диастаза между концами отломков) дистального суставного конца бедра составила от 6 до 38 см (в среднем 17,4 см), проксимального конца голени- от 3 до 18 см (в среднем 10 см), при этом у 28 пациентов истинная величина дефекта была более 10 см. В зоне межсегментарного диастаза у десяти больных определялись подлежащие удалению нежизнеспособные аллотрансплантаты , инородные тела (гентамициновые шарики, нанизанные на проволоку, спица, шурупы, расшатанный эндопротез). У всех пациентов имелись различной формы и распространенности (от 7 до 31 см) рубцовые изменения кожи,которые в основном локализовались по передне-
внутренней и передне-наружной поверхности на уровне коленного сустава.Вывих головки малоберцовой кости
вследствие ретракции мышц после выполнения различного типа резекций наблюдался в 8 случаях.
С учетом комплекса анатомо-функциональных компонентов патологии требовался дифференцированный подход к выбору лечебной тактики. Всем больным произведены реконструктивно-восстановительные операции с применением технологии чрескостного остеосинтеза для замещения дефектов формированием одного или нескольких дистракционных регенератов с образованием феморально-тибиального синостоза, или межсегментарного неоартроза,позволяющего улучшить опорную функцию конечности.
Так, 24 больным с дефектом дистального суставного конца бедренной кости произведены 22 реконструктивно-стабилизирующие и 2 реконструктивно-мобилизирующие операции для восстановления опороспособности и длины
конечности. Монолокальный компрессионный остеосинтез использовали у одного больного с укорочением сегмента 7 см. В данном случае задача удлинения конечности не ставилась. Одному пациенту был применен монолокальный дистракционный остеосинтез (при величине дефекта 10 см) с выполнением остеотомии через зону болезненного тугоподвижного феморально-тибиального псевдоартроза, последующей дозированной дистракции с удлинением конечности на 7 см. Возмещение дефекта кости величиной от 6 до 21 см в 12 случаях осуществляли за счет удлинения одного из отломков. У четырех пациентов с дефектами от 9 до 24 см были созданы зоны дополнительной костной регенерации за счет выполнения остеотомии промежуточного фрагмента, перемещаемого в межотломковом диастазе бедренной кости
У трех больных, с целью восстановления длины конечности, при величине дефекта 20 - 22 см, дополнительно производили удлинение берцовых костей на одном и двух уровнях. У одного пациента, имевшего в анамнезе остеогенную
саркому бедренной кости, замещение дефекта и восстановление длины конечности осуществляли за счет удлинения берцовых костей на двух уровнях. Для достижения феморально-тибиального синостоза варианты открытой
адаптации концевых отделов костей, ввиду их выраженного склероза и неконгруэнтности, применялись в 14 случаях. Закрытое межсегментарное синостозирование осуществляли у 8 больных. У двух больных, при достаточной площади контакта концевых отделов костей, на уровне коленного сустава формировали неоартроз, используя шарнирное соединение между модулями аппаратов на бедре и голени, при этом у одной больной произведено утолщение
концевого отдела бедренной кости.
Процесс остеосинтеза у 17 больных из-за допущенных ошибок тактико-технического характера протекал с осложнениями. Воспаление мягких тканей в области спиц, связанное с нарушением стабильности в аппарате, слабым натяжением спиц, а также проведением их через рубцово-измененные отделы кожи отмечено у 7 пациентов. Это проявлялось повышением температуры тела, болями при пальпации, гиперемией, инфильтрацией кожных покровов в области рубцов и вблизи выхода спиц, незначительным серозно-гнойным отделяемым из спицевого устья. В этих случаях снижали темп дистракции
до 0,25 мм 1-2 раза в сутки, натягивали ослабленные спицы, назначали противовоспалительную антибиотикотерапию, ежедневные перевязки с мазями Вишневского, левомиколь, левосин.
При недостаточности консервативных мероприятий, в течение 3-4 дней, спицы удаляли и при необходимости проводили новые через неизмененные участки сегментов. Использование спиц с упорными площадками в виде оливо образных напаек при длительном перемещении костных фрагментов и как следствие развивающегося их остеопороза, а также поверхностного проведения спиц только через один кортикальный слой в 5 случаях привело к вырезыванию
спиц в мягкие ткани. Клинически это характеризовалось появлением боли в конечности нередко иррадиирующего характера, отеком мягких тканей, ослаблением натяжения спицы при подкрутке гаек по резьбовому дистракционно.Производили контрольную рентгенографию, после чего, определив, в каком направлении рационально удалить вырезавшиеся спицы, их удаляли и взамен проводили новые с упорной площадкой в виде штопора. Данные спицы значительно уменьшали вероятность вырезывания из кости,обеспечивали более стабильное перемещение
фрагментов в кости.
Вторичные деформации и смещения отломков, связанные с неправильным выбором плоскости или направления проведения спиц, отмечены в четырех случаях. Данное осложнение не повлияло на исход лечения, но явилось причиной удлинения срока остеосинтеза, так как потребовалось перепроведение спиц, перемонтаж аппарата и дозированная коррекция деформации.
Таким образом, использование технологии управляемого чрескостного остеосинтеза при лечении такой сложной патологии, как дефекты суставных концов бедра и голени, свидетельствует о комплексном решении лечебно-
реабилитационных задач и предусматривает сравнительно малую травматичность проводимого вмешательства, адекватное замещение дефекта кости с возможностью в один этап,наряду с восстановлением опороспособности,
удлинять конечность.
Теги: кость, сегмент, колено
234567 Начало активности (дата): 23.01.2016 16:52:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: кость, дефект, коленный сустав
12354567899
