Лечение методом чрескостного остеосинтеза диафизарных дефект-псевдоартрозов бедренной кости, осложненных концевой формой хронического посттравматического остеомиелита
Трудноразрешимой задачей является и полноценная реабилитация больных с диафизарными дефектами бедренной кости,
осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом.
Трудноразрешимой задачей является и полноценная реабилитация больных с диафизарными дефектами бедренной кости,осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. Это обусловлено тем, что при лечении данной патологии необходимо не только купирование остеомиелитического процесса, но и устранение сопутствующих анатомо-функциональных патологических состояний конечности: нарушение способности, укорочение сегмента, деформации и контрактуры смежных суставов.
С внедрением в клиническую практику метода управляемого чрескостного остеосинтеза появились новые возможности в лечении этой категории больных. Преимуществом использования метода является то, что его применение позволяет не только ликвидировать остеомиелитический процесс, но и одновременно с этим произвести рациональную ортопедическую реконструкцию пораженных сегментов конечности.
Учитывая разнообразие клинических проявлений и распространенности остеомиелитического процесса, целью настоящего исследования явилось изучение эффективности применения методик чрескостного остеосинтеза в конкретной группе больных с поражением концевых отделов отломков бедренной кости.
Нами проанализирован опыт лечения методом чрескостного остеосинтеза 21 больного с диафизарными дефект-псевдоартрозами бедренной кости, осложненными концевой формой хронического посттравматического остеомиелита. У 7 больных остеомиелитический процесс локализовался в одном, а у 14 - в обоих отломках.
Все пациенты в анамнезе имели травму бедра, ранее многократно оперированы. Больным неоднократно производились секвестр - и секвестрнекрэктомии, костная пластика, остеосинтез металлическими конструкциями и аппаратами внешней фиксации различных модификаций.
На основе разработанной в центре классификации ложных суставов и дефектов длинных трубчатых костей с позиций чрескостного остеосинтеза истинный дефект кости, подлежащий возмещению, определялся суммированием
имеющегося рентгенологически видимого диастаза, анатомического укорочения сегмента и величины предполагаемой резекции кости .
С учетом особенностей анализируемой патологии, участок кости, подлежащий резекции,включал в себя потерю костной ткани при секвестрнекрэктомии и обработке концов отломков до конгруэнтности.
Вследствие предшествующих травм и оперативных вмешательств у всех больных были единичные или множественные рубцы, причем у 17 они были спаяны с подлежащими тканями. При поступлении у всех пациентов функционировали
свищи в количестве от одного до 6, у двоих были трофические язвы.
Все лечившиеся больные страдали хроническим посттравматическим остеомиелитом. Рентгенологически определялось поражение концевого отдела одного из отломков у 7 и поражение обоих концов отломков - у 14 больных.
При поступлении дополнительными средствами опоры и различными видами иммобилизации (гипсовые повязки, ортопедические туторы и т.д.) пользовались все пациенты.
Следствием предшествующей травмы, длительной гипсовой иммобилизации и различных оперативных вмешательств на бедре явились стойкие контрактуры и анкилозы смежных суставов. Контрактуры коленного сустава выявлены у 15, анкилозы коленного сустава - у 4, контрактуры коленного и тазобедренного суставов -у одного, контрактуры коленного и голеностопного суставов - у одного больного.
Исходя из симптомокомплекса патологии нами дифференцированно использовались методики чрескостного остеосинтеза. При определении показаний к ним учитывались следующие факторы:
- характер остеомиелитического очага (локализация, распространенность гнойного процесса, наличие полостей, свободно лежащих секвестров, инородных тел, тип мозолеобразования,дисконгруэнтность концов отломков, остеопороз,остеосклероз);
- наличие сопутствующей ортопедической патологии (псевдоартроз, дефект костного сегмента, деформация, укорочение, контрактуры смежных суставов);
- состояние мягкотканного футляра поврежденной конечности (макро- и микроциркуляция, иннервация, наличие рубцовых изменений мягких тканей, трофических язв, ран).
Закрытый остеосинтез с применением компрессии, дистракции или их комбинации использовался у 8 больных в случаях, когда оперативное вмешательство на очаге поражения было не показано: при конгруэнтных концах отломков, гиперпластическом типе мозолеобразования, локализованном концевом остеомиелите,отсутствии секвестров, инородных тел.
Закрытый монолокальный компрессионный остеосинтез (ЗМКО) применялся с целью ликвидации остеомиелита, достижения сращения без восстановления анатомической длины конечности при конгруэнтных концах отломков с
гиперпластическим типом мозолеобразования, концевым остеомиелитом без секвестров у одного пациента с величиной дефекта 13 см.
Закрытый монолокальный дистракционный остеосинтез (ЗМДО) использован при лечении одного пациента с величиной дефекта 10 см для купирования хронического остеомиелитического процесса с одновременным восстановлением
целостности и удлинением конечности при локализованном остеомиелите, гиперпластическом типе мозолеобразования. Срок дистракции - 58,фиксации - 221 день. Свищ закрылся через месяц после операции. После снятия аппарата: ось
сегмента правильная, дефект возмещен.
Применение закрытого монолокального комбинированного компрессионно-дистракционного (ЗМККДО) и закрытого моно-
локального последовательного компрессионно-дистракционного остеосинтеза (ЗМПКДО) позволило решить такие лечебно-реабилитационные задачи, как ликвидация остеомиелита, коррекция имеющейся деформации,достижение сращения и удлинение конечности в один этап.
Методом ЗМККДО пролечен один больной с дефектом бедренной кости 10 см, методом ЗМПКДО - двое пациентов с дефектами 9 и 10 см. У больных, пролеченных методом закрытого монолокального чрескостного остеосинтеза,
отмечалось обострение остеомиелитического процесса в периоде фиксации. Им производилось вскрытие и дренирование гнойных затеков,
Закрытый билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез(ЗБККДО) применялся у двоих, а закрытый билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез (ЗБПДКО) - у
одного больного для ликвидации остеомиелита,восстановления целостности и удлинения конечности тогда, когда секвестрэктомия не была показана, а дефект возмещался за счет удлинения одного из отломков. Ребенку произведено
замещение дефекта 7 см методом дистракционного эпифизеолиза. Период дистракции составил 135 дней, фиксации - 146. Достигнуто сращение, клинически ось бедра правильная. Свищ закрылся через 6 месяцев после снятия аппарата.
Открытый остеосинтез осуществлялся, когда была необходимость оперативного вмешательства на остеомиелитическом очаге: при наличии свободно лежащих секвестров, инородных тел,дисконгруэнтных концах отломков, гипопластическом типе мозолеобразования, остеосклерозе.
Применялся у 13 больных.
Открытый монолокальный компрессионный остеосинтез (ОМКО) производился 6 больным с целью ликвидации остеомиелита, достижения сращения без восстановления длины сегмента в тех случаях, когда задача возмещения дефекта на данном этапе не ставилась. Им выполняли секвестрнекрэктомии с подработкой концов отломков до конгруэнтности и осуществляли компрессию на их стыке. Средний срок фиксации - 231 день. Сращение достигнуто у 4, тугая амортизация на стыке концов отломков после снятия аппарата определялась у двоих пациентов. Ось сегмента правильная, свищи закрылись в процессе лечения у всех лечившихся.
Открытый монолокальный дистракционно-компрессионный остеосинтез (ОМДКО) использован при лечении одного пациента с дефектом бедренной кости 13 см, сопровождающимся смещением отломков по длине. После репозиции выполнена секвестрнекрэктомия с адаптацией концов отломков до конгруэнтности и созданием компрессии в зоне их контакта. Сращение достигнуто, ось сегмента правильная, остаточное укорочение 10 см, свищи закрылись на 10 сутки после операции.
Открытый билокальный комбинированный компрессионно-дистракционный остеосинтез(ОБККДО) выполнен 6 больным с дефектом бедренной кости от 7 до 14 см. После радикальной секвестрнекрэктомии с подработкой концов отломков до конгруэнтности на стыке фрагментов осуществлялась компрессия, а возмещение дефекта производилось за счет удлинения одного из отломков. Средние сроки дистракции -71 день, фиксации - 127 дней. У всех пациентов
сращение достигнуто, ось сегмента правильная,дефекты возмещены, свищи закрылись в процессе лечения.
Исходы реабилитационного лечения в сроки до года изучены у всех больных с диафизарными дефект-псевдоартрозами бедренной кости, осложненными хроническим посттравматическим остеомиелитом. В течение 2-3 месяцев после снятия аппарата перешли к полной функциональной нагрузке конечности 17 больных(80,9%). В течение последующих трех месяцев еще 3 пациента стали полностью нагружать ногу. Только один больной вследствие наступившего осложнения (сформировался ложный сустав в области стыка отломков) не мог перейти к полной нагрузке. Свищи закрылись в процессе лечения у 18 больных (85,7%). И только у троих пациентов, при лечении которых применялись методики закрытого чрескостного остеосинтеза без вмешательства на остеомиелитическом очаге, свищи закрылись в течение 6 - 12
месяцев после снятия аппарата. Положительные результаты лечения получены в 95,2 % случаев.
Таким образом, при анализе результатов лечения в рассматриваемой группе больных обращают на себя внимание частые обострения остеомиелита на этапах остеосинтеза, поздние сроки закрытия свищей, большие сроки фиксации при применении методик закрытого остеосинтеза. Радикальное оперативное вмешательство на гнойно-некротическом очаге позволило обеспечить стойкое купирование остеомиелита в более короткие сроки. Реабилитационный эффект был выше при использовании методик открытого билокального остеосинтеза, когда после оперативного вмешательства на остео-
миелитическом очаге, дефект возмещался удлинением одного из отломков.
Адекватное оперативное вмешательство на остеомиелитическом очаге является важным, если не решающим, фактором в ликвидации хронического гнойно-некротического процесса в кости. Поэтому при лечении больных с хроническим посттравматическим остеомиелитом целесообразнее использовать методики открытого остеосинтеза и более дифференцированно определять показания к закрытому.
Теги: кость, дефект, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 19.01.2016 09:00:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: кость, дефект, диафиз бедра
12354567899
