14.01.2016
Чрескостный остеосинтез в хирургическом лечении костных кист
Диапазон лечебных пособий при этом заболевании достаточно широк: от многоэтапного консервативного пункционного лечения, лучевой терапии до радикальных хирургических методов (экскохлеация, краевая и сегментарная резекция, удаление суставных концов длинных костей с использованием различных костнопластических материалов).
Диапазон лечебных пособий при этом заболевании достаточно широк: от многоэтапного консервативного пункционного лечения, лучевой терапии до радикальных хирургических методов (экскохлеация, краевая и сегментарная резекция, удаление суставных концов длинных костей с использованием различных костнопластических материалов). Однако,
разнообразие применяемых способов не отражает единого мнения о принципах и тактике построения лечебного процесса, а сведения о достигнутых результатах зачастую противоречивы и по данным ряда авторов отмечается высокий процент рецидивов после оперативного лечения, необоснованность проведения обширных операций, приводящих к инвалидности,
случаи злокачественного перерождения оболочек кист после лучевой терапии.
За последние годы чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова нашел свое применение и при лечении костных кист .
Мы располагаем опытом лечения 45 больных с костными кистами , которым применялись дифференцированные варианты методик чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова.
Деформации и укорочения сегмента наблюдались у пациентов,соответственно, в 51,1% и 15,6% случаев, что усугубляло тяжесть патологии и требовало дополнительных дифференцированных приемов по их устранению.
Рентгенологически киста располагалась в проксимальном метафизе или метадиафизе в 27, диафизе – 13, дистальном метафизе или метадиафизе – в 5 случаях.
При наличии патологического перелома отмечено, что из 22 человек его имевших, он не был полным у 9 и выглядел в виде надлома, у остальных пациентов на рентгенограммах отдельные пластинки истонченного коркового вещества выглядели вдавленными в полость кисты или располагались поперечно к ее боковым стенкам. На уровне перелома истонченный
корковый цилиндр одного отломка характерно смещался на противоположный отломок, слегка сминая его конец. При этом из больных, имевших уже в анамнезе патологический перелом,новое нарушение целостности кости ни у одного
не возникало на месте предшествующего. Поперечная линия перелома наблюдалась в семи, косопоперечная - в шести случаях.
Величина распространения патологического процесса по длиннику кости была различной и колебалась от 2 до 13 см .
В зависимости от характера патологии больным применялись бескровные и оперативные методики лечения, включающие приемы компрессии, дистракции, а также выполнение аутопластики в сочетании с остеосинтезом аппаратом Илизарова.
Показанием к оперативному вмешательству служили: отсутствие положительной динамики репаративных процессов в патологическом очаге при консервативном лечении, увеличение размеров очага деструкции, неоднократные
патологические переломы или угроза их возникновения, наличие деформаций сегмента с укорочением или без него, а также рецидивы после ранее выполненных оперативных вмешательств.
Билокальный последовательный дистракционно-компрессионный остеосинтез на голени применили у двух больных с патологическим переломом, которым, в связи с неоднократными рецидивами кистозного процесса в анамнезе,
была произведена резекция патологически измененной кости и осуществляли замещение дефекта удлинением одного из отломков (в одном случае посредством дистракционного эпифизеолиза).
Внутрикостная резекция в сочетании с аутопластикой и остеосинтезом аппаратом Илизарова произведена двум больным с повторными патологическими переломами плечевой кости при значительных (10 и 12 см) продольных размерах кистозного очага. Пластический материал для свободной аутопластики брали из крыла подвздошной кости. Одному пациенту с патологическим переломом плечевой кости, которому был наложен аппарат Илизарова для закрытого сращения отломков, при отсутствии признаков регенерации в зоне очага деструкции через 1 месяц фиксации произведена внутрикостная
резекция и продолжен остеосинтез аппаратом. Когда патологический процесс кости не был осложнен ее переломом, в 23 случаях (плечевая кость - 7, лучевая – 1, фаланга пальца кисти – 2,бедренная – 7, большеберцовая - 4, пяточная кость – 2) при величине очага деструкции по длину кости от 2 до 13 см применены разработанные нами варианты внутрикостной резекции самостоятельно и в сочетании с аутопластикой.
Трансплантат, полученный при трепанации,укладывали к наиболее истонченной стенке кистозной полости и фиксировали спицами. В том числе, у 5 больных, имевших деформацию сегмента на уровне патологически измененной кости, трансплантат формировали в пределах очага поражения со стороны ее вершины и после внутрикостной резекции осуществляли коррегирующую остеотомию через стенки полости.
Затем укладывали трансплантат в полость и одномоментно производили устранение деформации, а при необходимости в последующем дозированное удлинение сегмента2,3.
В группе больных из 7 человек использовали экскохлеацию очага в метафизе кости (проксимальном – 6, дистальном – 1) с различными вариантами выполнения остеотомии в данной области. В зависимости от поставленной задачи,
посредством чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова дозировано осуществляли взаимное погружение сформированных отломков кости, либо последовательную комбинацию приемов компрессии и дистракции 4,5,6
Средние сроки остеосинтеза у 22 больных с костными кистами, осложненными патологическим переломом составили: при методике закрытого монолокального компрессионного остеосинтеза 67,57,9 дней, закрытого монолокального дистракционного остеосинтеза (дистракция 51,316,9; фиксация 79,3123,3), закрытого монолокального чередующегося компрессионно-дистракционного остеосинтеза 113,5-23,5 дня, билокального последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза (дистракция 43,0-1,0; фиксация 76,5-3,5),при внутрикостной резекции в сочетании с аутопластикой срок остеосинтеза составил 58,3-17 дней.
Средние сроки остеосинтеза аппаратом Илизарова при костных кистах, не осложненных патологическим переломом, составили: при методиках внутрикостной резекции патологического очага 102-6,6 дня, внутрикостной резекции с аутопластикой местным трансплантатом 81,4-19,6 дня, при сегментарной резекции с аутопластикой дефекта кортикальным трансплантатом из большеберцовой кости - 112 дней.
Из 10 больных, которым по поводу патологического перелома был применен закрытый монолокальный компрессионный остеосинтез,сращение достигнуто во всех случаях с правильной биомеханической осью сегмента. При обследовании пациентов в течение года после снятия аппарата повторных переломов и тенденции к рецидиву патологического процесса не выявлено. Отмечено утолщение кортикальных пластинок и наличие костной перемычки на уровне бывшего перелома. Определялись отдельные мелкоячеистые, округлые субкортикальные участки разрежения кости с нечеткими контурами. При обследовании этого контингента в сроки от года до 14 лет у 9 человек признаков рецидива патологического процесса не отмечено. Полная структурная перестройка на протяжении очага рентгенологически констатирована у 6 человек. У двух пациентов в сроки изучения 1 - 3 года на рентгенограммах еще определялись единичные, еле заметные участки размером 0,5 – 0,8 см с нечеткими контурами и перемычками в виде склерозированной кости. У одной больной с кистой в верхней трети бедренной кости через пять лет после сращения патологического перелома рентгенологически выше и ниже зоны сросшегося перелома в виде костной перемычки толщиной до 0,5 см были выявлены участки разряжения костной ткани размерами соответственно 3х2 и 5х3 см с контурами и локальным истончением кортикальной пластинки до 0,2 см.
Результаты лечения 7 больных, которым при наличии патологического перелома на уровне костной кисты производилось формирование дистракционного регенерата в связи с имевшимся укорочением сегмента конечности, изучены в
сроки от года до шести лет. Достигнутый анатомо-функциональный результат сохранялся у 6 пациентов. Отмечалась органотипическая перестройка дистракционного регенерата величиной от 2 до 10 см. В четырех случаях, при величинах
удлинения 2-4 см, сформировались костномозговые каналы, а старые очаги деструкции практически не прослеживались. У двух пациентов с величиной удлинения на 5–10 см отмечались участки перестройки в зоне бывшей кисты на
всем протяжении костного регенерата с очагами уплотнения, разряжения и преобразованием крупноячеистой структуры в мелкоячеистую.
При наличии первичного сращения у одного пациента через полтора года после снятия аппарата наступил рецидив патологического процесса.
Оценивая исходы лечения 28 больных, которым были применены различные варианты оперативных вмешательств, необходимо отметить,что использование классических приемов костной пластики (2 случая) сопряжено с длительной перестройкой трансплантата и увеличением сроков перехода к полной функциональной нагрузке конечности. Так, по данным рентгенографии, у этих больных органотипическая перестройка кости на уровне бывшего очага поражения наблюдалась к 1,5 – 2 годам после операции.
У двух больных с патологическим переломом, которым была произведена сегментарная резекция очага с замещением дефекта по методике билокального последовательного дистракционно-компрессионного остеосинтеза, достигнуты положительные результаты с отдаленным сроком обследования до двух лет. Величина возмещенного дефекта составила 4 и 5 см.
В 14 случаях использования методики чрескостного остеосинтеза и аутопластики местным кортикальным трансплантатом лечение закончилось успешно и, в сроки от года до 4 лет после снятия аппарата, результат был стабильным.
Продолжалась органотипическая структурная перестройка кости без тенденции к рецидиву.
При обследовании 7 пациентов, которым выполнялась эскохлеация очага, остеотомия в зоне поражения и остеосинтез аппаратом Илизарова, в течение трех лет после снятия аппарата достигнутые положительные анатомо-функциональные результаты были стабильными. У двух из этих больных, имевших до лечения увеличение продольного размера бедренной
кости на 3 см по сравнению со здоровой, приемами компрессии, использованными при остеосинтезе аппаратом Илизарова, достигнуто уравнивание длины сегментов. В зонах бывшего кистозного поражения определялась положительная динамика структурной перестройки кости, появления новых очагов деструкции запределами зоны оперативного вмешательства не отмечалось.
У двух больных, которым выполнили сегментарную резекцию на костях кисти, аутопластику кортикальным трансплантатом из большеберцовой кости и чрескостный остеосинтез достигнуто восстановление целостности кости без элементов патологического рассасывания трансплантата, с возможностью осуществления постепенно возрастающих силовых нагрузок сегмента конечности. В ближайшем и отдаленном сроке (до 3,5 лет) после лечения рецидива заболевания не выявлено. Рентгенологически структура трансплантата практически не отличалась по плотности от близлежащих участков
костей кисти. Кисть функционально и косметически пригодна.
Теги: плечо, бедро, голень
234567 Начало активности (дата): 14.01.2016 15:34:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: плечо, бедро, киста
12354567899
