12.01.2016
Удлинение нижних конечностей в автоматическом режиме
Число больных с врожденной патологией костно-мышечной системы и с последствиями ее травматических и инфекционных поражений постоянно растет.
Число больных с врожденной патологией костно-мышечной системы и с последствиями ее травматических и инфекционных поражений постоянно растет. По данным литературы болезни костно-мышечной системы среди всех
причин инвалидности составляют 10-16% .
Зарубежные и отечественные авторы отмечают,что в структуре заболеваний, сопровождающихся укорочением одной из нижних конечностей,возрастает доля врожденных укорочений (около 36%), последствия травм и инфекционных поражений эпифизарных ростовых пластинок остаются на втором месте (более 28%), частота укорочений как последствий полиомиелита постепенно уменьшается.
Наибольшее распространение получило оперативное дозированное удлинение бедра аппаратами наружной фиксации. Несмотря на то, что эти методики наиболее совершенны, удлинение бедра по-прежнему является технически сложной задачей.
На настоящий момент продолжительность лечения больных остается значительной, нередки случаи ухудшения функционального состояния конечности после ее удлинения, лечение сопровождается высоким риском осложнений
Одним из способов достижения лучших результатов при удлинении нижних конечностей является использование автоматической круглосуточной высокодробной дистракции. В этих условиях адаптационно-регенераторные процессы организма протекают более благоприятно,что доказано экспериментальными исследованиями .
Было проанализировано 3 группы больных(всего 102 рентгенограммы): пациенты с монолокальным удлинением бедра в автоматическом режиме (40 наблюдений), пациенты с монолокальным удлинением голени в автоматическом режиме (36
наблюдений) и одновременное удлинение бедра и голени в автоматическом режиме (26 пациентов).
У 51 пациента укорочение было врожденным, у 19 - следствием травм, в 18 случаях - последствия остеомиелита, 4 - избыточный рост конечности, 10 - последствия полиомиелита, склеродермия, результат лучевой терапии. Анатомическое укорочение бедра наблюдалось у 94-х пациентов и составило в среднем 4,2±2,3 см. Анатомическое укорочение голени было у 66 больных, составляя в среднем 3,6±2,1 см. У 82-х пациентов не было исходно ограничений движений в коленном суставе, у 13 больных отмечались движения с амплитудой 90°- 119°, у 5 больных - 30°-89°, в двух случаях - 5°-29°. В голеностопном суставе исходно отмечались контрактуры у 14 пациентов, а в семи случаях отмечался анкилоз. Деформации коленного сустава, угловые деформации бедра и голени были в 55 случаях и не превышали 15°-20°. У 24-х пациентов ранее были выполнены различные операции на бедре, у 12-на голени, в 11 случаях оперативные вмешательства были предприняты с целью удлинения сегмента.
Удлинение бедра в автоматическом режиме производилось на уровне дистального метафиза в 54-х случаях, на уровне проксимального - в 10, двоим пациентам была выполнена кортикотомия диафиза. В 12 случаях одновременно с удлинением производили и коррекцию деформаций бедра в автоматическом режиме
Величина удлинения бедра колебалась от 2-х до 10 см, составляя в среднем 4,7±1,5 см (12,7±4,7%) при моносегментарном дистракционном остеосинтезе бедра и 4,0±1,4 см (11,5±4,5%) при полисегментарном. Величина
удлинения голени была от 2-х до 16 см, составляя в среднем 5,3±0,3 см (12,7±4,7%) при моно-сегментарном дистракционном остеосинтезе голени и 3,2±1,4 см (9,8±2,5%) при одновременном удлинении бедра. Величина одновременного удлинения двух сегментов в среднем составляла 7,2±2,4 см.
Усиление репаративного остеогенеза происходит через активизацию системы остеотропных гормонов, когда паратгормон-
зависимая фаза является первоначальной. Нами был произведен регрессионный анализ для определения связи между величиной одномоментно создаваемого напряжения компрессии и значениями индекса остеосинтеза.
При удлинении только голени в автоматическом режиме индекс фиксации был в среднем 11,7±0,8 дн/см, а индекс остеосинтеза - 25,5±1,1 дн/см. Для больных, которым осуществлялся полилокальный дистракционный остеосинтез
без стимуляции, ИФ на бедре составил 16,5±4,4 дн/см, в случае выполнения стимуляции -7,5±1,9 дн/см, на голени - 10,4±2,4 дн/см при создании компрессионных усилий в начале фиксации, и 19,6±4,9 дн/см без стимуляции. Однако пре-
имущества полисегментарного дистракционного остеосинтеза в автоматическом режиме выявляются при анализе общего ИФ. Так, в целом ИФ составил 8,9±3,6 дн/см. В группе, где производилась стимуляция на обоих сегментах-
5,4±2,1 дн/см. При отсутствии стимуляции ИФ был в среднем 10,1±4,3 дн/см.
По мнению многих авторов разгибательная контрактура коленного сустава при удлинении бедра - неизбежный процесс. Причин указывают несколько: фиброзная и жировая дистрофия мышц вследствие ишемического поражения при
превышении темпа дистракции; при ишемическом поражении промежуточной широчайшей мышцы нарушается функция скольжения четырехглавой мышцы; постоянная компрессия суставных хрящей ведет к нарушению его трофики
и развитию хондропатии . Очень важен вопрос влияния величины удлинения сегмента за один этап. Различные авторы сходятся во мнении, что максимально допустимым является удлинение 20-30% от исходной длины сегмента с точки зрения профилактики стойких контрактур . Принято считать, что ограничение сгибания в коленном суставе в течение 12 месяцев после снятия аппарата не является истинным осложнением. В зависимости от величины удлинения полная функциональная реабилитация наступает обычно через 6-12 месяцев после снятия аппарата. При этом восстановление объема движений происходит медленнее при врожденной этиологии укорочения, чем при приобретенной.
Высокодробное удлинение значительно снижает отрицательное влияние дистракции на мышечный аппарат. Такой режим дистракции,по-видимому, не вызывает ишемических изменений в мышцах, регенерация мышечной ткани значительно снижает компрессию суставных поверхностей. В среднем, на момент снятия аппарата амплитуда движений в коленном суставе у больных после удлинения бедра составляла 36,9°±2,07° (37,2%±4,11% от исходного объема движений), при полисегментарном дистракционном остеосинтезе - 34,7°±2,32°(22,7%±1,32%). При удлинении лишь бедра в группе больных с врожденной этиологией укорочения полное восстановление исходной амплитуды движений в коленном суставе наступает позднее, чем при приобретенном укорочении.Так, ко второму-третьему месяцу восстановление движений в коленном суставе при врожденном укорочении произошло у трех из одиннадцати наблюдавшихся больных (27,3%), в то
время как при приобретенном - у восьми из шестнадцати пациентов (50%). К шести месяцам
после снятия аппарата в группе с моносегментарным дистракционным остеосинтезом у всех
больных произошло полное восстановление исходной функции коленного сустава.
После удлинения голени амплитуда движений в коленном суставе восстанавливалась, как правило, в течение первых 2-х месяцев и была к этому сроку после снятия аппарата в среднем на 18,8% меньше исходного уровня. К шести месяцам амплитуда движений в коленном суставе восстановилась у 35 больных. К этому моменту лишь у одного больного с автоматическим режимом дистракции амплитуда движений в коленном суставе составила 40% от исходного уровня.
Амплитуда движений в голеностопном суставе достигла исходного уровня через 2 месяца после снятия аппарата у 24 больных при автоматическом режиме удлинения голени. У 12 больных амплитуда движений в голеностопном суставе составила 71% от исходного уровня. Этим больным одновременно с удлинением голени осуществляли реконструктивные операции на стопе.
В группе больных, которым производился монолокальный дистракционный остеосинтез бедра, начало ходьбы без дополнительных средств опоры приходится на конец первого месяца после снятия аппарата, составляя в среднем 1,0±0,4 4,2±1,4 мес.) или 29,4±8,1 дней на 1см удлинения. Если отдельно рассматривать группу со стимуляцией, то общие сроки лечения составили 25,5±5,1 дней на 1 см удлинения, а при отсутствии стимуляции - 36,0±7,8 дней на 1см удлинения. При удлинении голени больные начали ходить с полной нагрузкой на оперированную ногу в среднем через 1-1,5 месяца после снятия аппарата. В среднем общий срок лечения (с момента операции до начала полной нагрузки на удлиняемую конечность) составил 5,5 месяца.
При оценке результатов лечения важное значение имеет количество и характер осложнений, возникающих в процессе и после завершения удлинения. По данным различных авторов при удлинении нижних конечностей нейро-
сосудистые осложнения встречаются в 2,1-7,3% случаев . Количество костных осложнений тяжелой и средней степени тяжести гораздо ниже по сравнению с литературными данными - 5,4-29,3. Общее количество осложнений при использовании стержневых аппаратов составляет в среднем 53,9% ,хотя отдельные авторы называют более высокие
цифры: 55% . Количество осложнений при удлинении бедра по данным литературы в среднем составляет 28,6%. При этом авторы часто отмечали только те осложнения, которые повлияли на функциональный и анатомический исход лечения, то есть тяжелые осложнения.
Все осложнения, наблюдавшиеся у наших пациентов, были разделены на костные, суставные, инфекционные и нейро-сосудистые. Пациенты были распределены в зависимости от наличия и степени тяжести ведущего осложнения
на три категории.
Рассматривая результаты лечения пациентов с укорочениями нижних конечностей с применением автодистракторов, можно отметить улучшение показателей по всем критериям оценки, применяемым в современной практике
ортопедии, занимающейся удлинением конечностей. То есть, высокотехнологичный способ удлинения в автоматическом режиме позволяет сократить сроки остеосинтеза и время реабилитации пациентов, свести до минимума количество возможных осложнений.
Теги: удлинение, конечности, рентген
234567 Начало активности (дата): 12.01.2016 16:39:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: удлинение, автоматический режим, остеосинтез
12354567899
