Особенности хирургического лечения огнестрельных переломов плечевой кости

Лечение боевых повреждений плечевой кости является сложной хирургической проблемой,так как наряду с общими для огнестрельных переломов закономерностями клинического течения отмечается чрезвычайная сложность данных ранений, высокая частота повреждений сосудов и нервов, обширность дефектов плечевой кости и мягких тканей, высокая частота
гнойно-некротических осложнений .
 Проведен морфологический и рентгенологический  анализ лечения и исходов лечения у 123 раненых с огнестрельными переломами плечевой кости, находившихся на лечении в Главном военном клиническом госпитале им. Н.Н. Бурденко.
По виду ранящего снаряда преобладали пулевые ранения - 68,3%, 23,5% составили осколочные, 4,9% - осколочно-взрывные, 7,3% -взрывные. По локализации наиболее многочисленными являлись переломы в средней трети
плечевой кости - 62,6%,в то время как повреждения нижней трети составили 20,4%, в верхней трети -17,0%.
По степени разрушения плечевой кости раненые распределились следующими образом:34,1% переломов были оскольчатыми, 29,3% -многооскольчатыми, 14,7% составили первичные дефекты плечевой кости протяженностью
до 20 см, 21,9% не сопровождались обширными разрушениями костной ткани. В 55,3% огнестрельных переломов имели место обширные повреждения мягких тканей плеча. Характерной отличительной особенностью современных
ранений плеча являются сопутствующие переломам повреждения магистральных сосудов и нервов. Ранения плечевой артерии достигали 8,1%. Статистический анализ выявил преобладание ранений лучевого нерва - 22,3%, в то время как повреждения локтевого нерва составили 5,7%, срединного - 3,2%,двух и более нервов -4,3%.
 31% всех поступивших имели сочетанные и множественные повреждения, что не могло не повлиять на хирургическую тактику и результаты лечения.
Исследования подтвердили, что единственным эффективным методом лечения огнестрельных переломов плечевой кости является первичная хирургическая обработка , от качества и полноты которой зависит дальнейшая судьба раненого. На этапе квалифицированной помощи первичная хирургическая обработка проведена у 43% раненых с огнестрельными переломами плечевой кости. У 3% первичная хирургическая обработка не проводилась.
Проведение первичной хирургической обработки требует неукоснительного и скрупулезного соблюдения основополагающих принципов,от которых в большой степени зависит окончательный результат лечения. Прежде всего, первичная хирургическая обработка должна проводиться только после выведения раненого из шока, адекватного восполнения кровопотери и коррекции циркуляторных и метаболических нарушений. До этого может быть выполнена
только остановка наружного кровотечения любыми простейшими и малотравматичными способами.
В отличие от первичной хирургической обработки при массовом одномоментном поступлении значительного количества раненых, данное вмешательство в локальных военных конфликтах направлено не только на спасение жизни и предотвращение инфекционных осложнений, но и на восстановление полноценной функции и создании условий для последующих реконструктивных вмешательств. В этих условиях первичная хирургическая обработка на этапе
специализированной медицинской помощи должна являться сложным реконструктивно- восстановительным вмешательством, основными элементами которого при огнестрельных переломах плечевой кости должны быть: рациональный доступ, ревизия поврежденных анатомических структур, иссечение только явно нежизнеспособных тканей, фасциотомия всех фасциальных пространств плеча, восстановление целостности магистральных сосудисто-
нервных пучков, проточно-аспирационное дренирование и эффективная иммобилизация отломков гипсовой повязкой.
Опыт лечения огнестрельных переломов плечевой кости свидетельствует о необходимости максимально бережного отношения к костным тканям, так как излишний радикализм приводит к формированию костных дефектов, требующих чрезвычайно длительного лечения и в конечном счете приводящих к неблагоприятным функциональным результатам. Первичный внеочаговый остеосинтез должен применяться по строгим показаниям: при ранениях, сопровождающихся обширными повреждениями мягких тканей плеча, многооскольчатых переломах и костных дефектах, при одновременном восстановлении магистральных сосудов и нервов подготовленными специалистами, при наличии соответствующих сил и средств медицинской службы.
 Однако, как показывает опыт, даже в локальных военных конфликтах, сложные условия медико-тактической обстановки, отсутствие необходимого количества квалифицированных травматологов и оснащения, тяжелое общее состояние
раненых, далеко не всегда позволяет выполнить исчерпывающее первично-реконструктивное вмешательство. В этих случаях, после восполнения кровопотери, выведения из шока, оказания квалифицированной хирургической помощи, временного сосудистого протезирования,дренирования и адекватной иммобилизации,раненые эвакуируются на этап специализированной помощи, где при наличии опытных специалистов и необходимых сил и средств, осуществляется как одномоментное реконструктивное лечение, так и многоэтапное. В 64,2% раненые из рассматриваемой группы подвергались повторной хирургической обработке, целью которой было исправление дефектов, допущенных на предыдущих этапах.
Серьезной хирургической проблемой является лечение повреждений магистральных сосудов и нервов при ранениях плеча. Принципиальным является положение о том, что следует стремиться к максимально полному восстановлению
всех поврежденных сосудов и нервов, что способствует значительному улучшению течения раневого процесса и существенно увеличивает шансы раненого на благоприятный результат лечения. При этом следует применять все
имеющиеся в арсенале современной хирургии методы, включая первичный шов магистральных нервов плеча, первичный шов и аутовенозную пластику плечевой артерии и т.д. Транспозиция и шов нервных стволов плеча выполнялись в 94% случаев, что составило 29,3% от всех раненых, шов плечевой артерии в 2,5%, причем данные оперативные вмешательства выполнялись независимо от сроков, прошедших после ранения.
Среди применявшихся хирургических методов лечения раненых с огнестрельными переломами плечевой кости следует отметить широкое применение различных видов свободной и несвободной костной пластики, а также их сочетания друг с другом, которые использовались в программе комплексного реконструктивного лечения огнестрельных переломов плечевой кости в 60,2% случаев, как правило, при пост-огнестрельных дефектах плечевой кости, ложных суставах и замедленной консолидации. Свободный костный аутотрансплантат, как правило,сочетался с аутоостеопластикой по методике Илизарова.
Для замещения обширных дефектов мягких тканей плеча в 35% случаев применялись различные виды свободной и несвободной кожной пластики, в том числе филатовским стеблем и итальянской пластикой.Во всех случаях целесообразно закрытие ран с помощью полнослойных лоскутов, что создает наилучшие условия для неосложненного течения раневого процесса и хороших функциональных результатов.
Огнестрельные дефекты сочленяющихся поверхностей плечевой кости одинаково часто являлись как первичными, так и ятрогенными,вследствие грубой излишне радикальной хирургической обработки. Подобные дефекты потребовали проведения чрезвычайно сложного многоэтапного хирургического лечения, включающего в себя в ряде случаев эндопротезирование. В шести случаях выполнено эндопротезирование локтевого сустава  и в четырех -плечевого. 
Как уже подчеркивалось ранее, одним из основных видов лечебной иммобилизации при огнестрельных переломах плечевой кости была и остается глухая гипсовая повязка, которая с успехом применялась в 44,7% до окончательной
консолидации отломков. В 54,6% выполнялся внеочаговый остеосинтез, как по первичным показаниям (1,5%), так и в ходе последующего лечения (53,1%). Применение внутреннего остеосинтеза проводилось у одного раненого на предыдущем этапе и оказалось неудачным, вследствие развития остеомиелита плечевой кости.
Тяжесть огнестрельных переломов плечевой кости и сопутствующих повреждений в 62,4% случаев обусловили осложненный характер их клинического течения. Нагноение мягких тканей отмечалось в 18,7%, огнестрельный остеомиелит - в 13,8%, ложные суставы плечевой кости -в 15,4%. У 14,5% раненых отмечено сочетание вышеуказанных осложнений. Использование вышеизложенных тактических подходов, сочетающих максимально бережное отношение к
поврежденным тканям со стремлением к полному восстановлению поврежденных анатомических структур плеча, позволило добиться возвращения в строй 49,6% раненых. 
Таким образом, хирургическое лечение современных огнестрельных переломов плечевой кости является сложной многоплановой клинической проблемой, требующей для своего решения преемственности в действиях хирургов всех
уровней, единого понимания всеми звеньями медицинской службы военно-полевой хирургической доктрины, заключающейся в использовании современных щадящих органосохраняющих первично-реконструктивных методов лечения, применяемых в специализированном лечебном учреждении при наличии квалифицированных кадров и соответствующих сил и средств.