07.01.2016
Выбор метода остеосинтеза при политравме
Лечебная тактика при множественной и сочетанной скелетной травме, которую многие авторы объединяют понятием "политравма",остается наиболее сложным и нерешенным вопросом современной хирургии.
Лечебная тактика при множественной и сочетанной скелетной травме, которую многие авторы объединяют понятием "политравма",остается наиболее сложным и нерешенным вопросом современной хирургии. Несмотря на совершенствование методов лечения как переломов костей, так и травм внутренних органов,частота летальности, осложнений и инвалидности не имеет тенденции к снижению. Так, по данным разных авторов, осложнения при политравме развиваются в 28-100% случаев, летальность достигает 70%, а инвалидность наступает в 4,3-47%. При тяжелой сочетанной травме летальность достигает 90-100%. В большинстве случаев инвалидность является исходом травмы опорно-двигательного аппарата . При сочетанных и множественных повреждениях тяжесть состояния пострадавших обусловлена шоком, кровотечением,повреждением внутренних органов, черепно-мозговой травмой. Именно поэтому в первую очередь выполняются операции на животе или грудной клетке, операции по поводу внутри-мозговых повреждений и проводится противошоковая терапия. Лечебная тактика при повреждениях костей конечностей, а также сроки выполнения оперативного вмешательства – наиболее спорные вопросы. Мнения авторов полярны: от внеочагового остеосинтеза по экстренным показаниям , различных методов после стабилизации состояния больного до простой иммобилизации гипсовыми лангетами или скелетного вытяжения.
По нашим наблюдениям 157 пострадавших со скелетной политравмой в возрасте от 5 до 81 года.
С сочетанными повреждениями – 101 пациент и множественной травмой костей конечностей – 56.
Чаще других встречалась черепно-мозговая травма в сочетании с переломами костей(26,1%), несколько реже – травма органов брюшной полости и забрюшинного пространства (18,5%). Всего у 157 пациентов был 241 перелом косте(41,1%) и бедренной кости (20,3%). Реже – переломы костей кисти, стопы и плечевой кости(7,9-9,1%).
Лечебная тактика при поступлении складывалась из следующих принципиальных моментов.
1. Практически все пострадавшие с политравмой до установления диагноза и оценки тяжести состояния помещались в отделение реанимации, где выполнялись диагностические лечебные мероприятия.
2. При отсутствии сознания у больного, а также в сомнительных и сложных для диагностики случаях выполнялась рентгенография черепа в 3-х проекциях, грудной клетки, брюшной полости, поврежденных сегментов конечностей; определялись «показатели красной крови»,группа крови и резус-принадлежность; оценивался неврологический статус, проводился осмотр глазного дна, выполнялись спиномозговая пункция, лапароцентез или лапороскопия, УЗИ,
эндоскопическое исследование.
3. При наличии данных повреждения органов живота или внутрибрюшного кровотечения выполнялась лапоротомия.
4. При гемопневматороксе – дренирование плевральной полости с активным дренажем во 2 и 7 межреберьях, с реинфузией крови. Отсутстие признаков расправления легкого в течении 2-х суток и продолжающееся кровотечение более 500 мл в час являлось показанием для торакотомии.
5. На время вышеперечисленных диагностических и лечебных мероприятий поврежденные сегменты конечностей иммобилизировались гипсовыми лонгетами или скелетным вытяжением.
В зависимости от лечебной тактики, примененной при переломах костей конечностей,пациенты были разделены на 3 группы. В первой (п=17) выполнялась иммобилизация гипсовыми лонгетами. К ней отнесены в основном пострадавшие с несложными переломами пястных и плюсневых костей, фаланг пальцев и некоторые другие. Во 2-й (п=31) выполнены раз-
личные виды погружного остеосинтеза после стабилизации состояния больного, в сроки от 7 до 45 суток после травмы. В 3-й группе (п=103)произведен внеочаговый остеосинтез в течение первых суток с момента травмы.
В 72,4% случаев выполнен внеочаговый остеосинтез по Г.А. Илизарову. Погружной остеосинтез применен в 18,5% и консервативное лечение переломов проводилось у 9,0% пациентов. Необходимо отметить, что последние 6 лет
погружной остеосинтез и другие методы лечения переломов при политравме практически не выполнялись.
С целью уменьшения отека мягких тканей,профилактики воспаления и оптимизации репаративных процессов в ране, особенно при открытых переломах, у 51 больного применена локальная управляемая гипотермия травмированной конечности охлажденным стерильным воздухом .
Хороший анальгетический эффект получен при чрезмерном лазерном облучении крови .Этот метод позволил
практически полностью исключить применение анальгетиков у пострадавших с политравмой, в том числе и наркотических .
К осложнениям общего характера относили застойные пневмонии и парезы кишечника. Они
имели место у 17 пациентов (10,8% от общего числа пострадавших). Характерно, что 14 пациентам с этими осложнениями выполнялось скелетное вытяжение и погружной остеосинтез после стабилизации состояния (45,2% от общего числа больных во 2-й группе). При выполнении внеочагового остеосинтеза по экстренным показаниям осложнения общего характера наблюдались у 2 больных(1,9% от общего числа пострадавших в 3-й группе).
Осложнения местного характера (развитие раневой инфекции) отмечено у 5 пациентов во 2-й группе (16,2%) и у 3-х пострадавших в 1-й группе (17,6%). В 1-й группе у 43-х пациентов (41,7%) наблюдалось локальное воспаление мягких тканей в области спиц в аппарате Г.А. Илизарова. Последнее было купировано отмыванием спиц по оригинальной методике и на исход лечения не повлияло. Воспаление мягких тканей в области спиц мы вообще не рассматриваем как осложнение, а расцениваем его как особенность течения раневого процесса,которая должна учитываться при лечении.
Хорошие анатомические и функциональные результаты получены у 9 пациентов при лечении переломов консервативными методами (52,9%), в 17 случаях – при применении погружных методик остеосинтеза (54,8%) и у 97 больных, которым был
выполнен внеочаговый остеосинтез по экстренным показаниям (94,2%).
Таким образом, от правильной диагностики политравм, выбора метода лечебной тактики, а также последовательности лечебно-диагностических мероприятий часто зависят не только результаты лечения, но и жизнь пострадавшего. Операции по поводу кровотечений, повреждений внутренних органов и черепно-мозговой травмы, бесспорно, выполняются в первую очередь. Метод лечения повреждений костей конечностей должен быть индивидуальным в каждом конкретном случае.
Однако, лучшие анатомические и функциональные результаты, а также минимум осложнений достигается при применении внеочагового остеосинтеза по Г.А. Илизарову, выполненного по экстренным показаниям. Различные методики погружного
остеосинтеза или гипсовая иммобилизация при лечении политравмы должны быть максимально ограничены. Они показаны при неосложненных переломах фаланг пальцев, переломах 1-й, 2-х плюсневых и пястных костей, переломах лодыжек без смещения отломков, лучевой кости в типичном месте и т.п. Лечение переломов длинные костей методом скелетного вытяжения, при наличии сочетанных повреждений, мы считаем недопустимым.
Выполнение внеочагового остеосинтеза при политравме по экстренным показаниям является мощным противошоковым фактором, улучшает общее состояние пострадавшего, позволяет активизировать его в раннем послеоперационном периоде. Все это является залогом профилактики послеоперационных осложнений и обеспечивает хороший исход лечения.
Теги: сочетанная травма, политравма, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 07.01.2016 15:23:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: повреждения, сочетанная травма, политравма
12354567899
