02.01.2016
Лечение двойных контрактур пальцев кисти
Разрыв центральной части разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава может быть результатом открытой и закрытой травм.
Лечение двойных контрактур пальцев кисти представляет сложную проблему хирургии кисти.
Разрыв центральной части разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава может быть результатом открытой и закрытой травм. Данные повреждения при закрытой травме наступают в связи с перерас-
тяжением центральной части разгибательного аппарата, а также в результате прямой травмы при ладонных вывихах средней фаланги,переломах проксимальной фаланги со смещением и углом, открытым к тылу.
При повреждении средней части разгибательного аппарата непосредственно после травмы отмечается незначительное ограничение активного разгибания средней фаланги. При отсутствии иммобилизации в течение 2-4-х недель поперечные ретинакулярные связки сокращаются и влекут за собой боковые ножки разгибательного аппарата под ось вращения сустава,при этом разрывается и треугольная связка.
Боковые порции разгибательного аппарата и косые ретинакулярные связки становятся типичными сгибателями проксимального межфалангового сустава . Одновременно нарушается баланс сгибательно-разгибательного
аппарата, что приводит к гиперэкстензии дистальной фаланги. Наблюдается характерная деформация по типу "петли" (захлест сухожилий межкостных и червеобразных мышц за головку проксимальной фаланги или деформация по
типу "бутоньеры"); в отечественной литературе данная деформация известна как двойная контрактура Вайнштейна.
В свежих случаях закрытого повреждения центральной части разгибательного аппарата хорошие результаты могут быть получены и при консервативном лечении .
Известны способы восстановления застарелых повреждений сухожилий разгибателей на уровне проксимального межфалангового сустава пальцев кисти путем сшивания латеральных пучков, различных реконструктивных и пластических операций с использованием сухожильных трансплантатов, подтягивания и перемещения боковых пучков, расщепления боковых пучков разгибательного аппарата с последующим их сшиванием на тыле пальца .
Предложенные оперативные вмешательства причиняют дополнительную травму разгибательному аппарату и параартикулярным тканям пальца, сложны по технике выполнения, возможны при условии пассивного выведения
пальца из контрактуры и не всегда дают положительные результаты. При контрактурах суставов только в отдельных случаях получены положительные результаты с использованием лигаментокапсулотомии и артропластики .
При наличии выраженных артрогенных контрактур поврежденного пальца рекомендуется производить артродез в функционально выгодном положении.
В специализированном отделении хирургии кисти клиники травматологии, ортопедии и ВПХ РГМУ проведено лечение 237 больных с двойными контрактурами пальцев кисти.Консервативное лечение проведено 60 (25,3%), оперативное – 177
(74,7%) больным.
С целью правильной диагностики и рационального лечения повреждений сухожильно-связочного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава мы пользовались разработанной в клинике классификацией.
В зависимости от ограничения объема движений нами выделено 4 степени контрактур:
I степень – ограничение объема движения до 25%, II степень – до 50%, III степень – до 75%,IY степень – свыше 75%.
В зависимости от степени контрактуры и выраженности изменений в параартикулярных тканях мы использовали оперативный и консервативный методы лечения.
При контрактурах I, II степени и небольшом сроке с момента травмы больным назначался комплекс физиотерапевтических мероприятий совместно с лечебной гимнастикой, направленной на разработку движений в суставах поврежденного пальца. После выполнения процедур палец фиксировали на функциональной шине в положении разгибания, с наложением резиновых тяг.
Консервативное лечение при повреждениях разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава проводится в тех случаях, если палец при пассивном разгибании свободно выводится из контрактуры. В этих случаях лечение осуществляли при помощи функциональных шин. Шину накладывали на тыльную поверхность поврежденного пальца так, чтобы дистальный межфаланговый и пястно-фаланговый суставы были свободны. С целью профилактики пролежней под шину подкладывали мягкую поролоновую подкладку.
Палец фиксировали в положении разгибания средней и умеренного сгибания ногтевой фаланг(он приобретал характерное положение, именуемое в литературе как "лебединая шейка").
При указанном положении пальца в свежих случаях происходит адаптация концов поврежденного сухожилия, а при застарелых повреждениях – сморщивание регенерата между его концами, что приводит к восстановлению разги-
бательного аппарата. Фиксацию на шине в свежих случаях (до 2-х недель после травмы) продолжали в течение 4-х недель, а при застарелых повреждениях сроки ее удлиняли до 6 недель.
На весь период фиксации пальца на шине назначали массаж на уровне проксимального межфалангового сустава, который осуществляли от ладонно-боковой поверхности пальца к тыльной. Это способствует возвращению смещенных в ладонную сторону боковых порций разгибательного аппарата.
Для лечения данных повреждений нами предложен простой и эффективный метод с помощью дистракционного аппарата. Аппарат накладывали на спицы, проведенные через верхнюю треть проксимальной и дистальную треть средней фаланг. После выведения пальца из контрактуры по 1 мм в сутки и растяжения сустава на 3-4 мм палец фиксировали в аппарате
в течение 2-3-х недель. На следующем этапе растяжение сустава прекращали (свободное положение скоб на резьбовых стержнях, без фиксации гайками), а пальцу придавали положение "лебединой шейки" на 2-3 недели. Благодаря предварительному растяжению капсульносвязочного аппарата данное положение легко достигается с помощью резиновых тяг или марлевых пелотов, которые крепятся к резьбовым стержням. Назначали лечебную гимнастику с
нагрузкой на сгибание дистальной фаланги.
Когда появлялся полный объем движений дистальной фаланги (10-14-й день), аппарат снимали, а палец фиксировали на алюминиевой шине в положении "лебединой шейки" в течение 2-3-х недель. Во время фиксации пальца на шине
больной продолжал выполнять лечебную гимнастику, направленную на максимальное сгибаниет дистальной фаланги. По истечении этого срока на поврежденную кисть назначали грязевые аппликации, фонофорез с гидрокортизоном,
лечебную гимнастику для суставов поврежденного пальца
На всех этапах лечения особое внимание должно быть уделено контрольным рентгенограммам. Наши наблюдения показали, что эффективность лечения зависит от раннего восстановления функции
дистальной фаланги. Разработка движений в дистальном межфаланговом суставе должна предшествовать движениям в проксимальном межфаланговом суставе. Нельзя производить движения в проксимальном межфаланговом суставе без восстановления функции дистальной фаланги. Причем движения в проксимальном межфаланговом суставе осуществляются при максимальном сгибании дистальной фаланги.
Только в этом случае достигается восстановление центральной части разгибательного аппарата поврежденного пальца.
Результаты лечения изучены в сроки от 6 месяцев до 10 лет у 204 (86,1%) больных.
Ошибки и осложнения. Анализ отдаленных результатов лечения больных с закрытыми повреждениями разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава пальцев кисти показал, что у 9 (4,4%) больных были получены неудовлетворительные исходы, которые в ряде случаев были связаны с ошибками и осложнениями, наблюдавшимися в процессе лечения.
При консервативном способе лечения больных с повреждениями разгибательного аппарата необходимо, чтобы шина прочно фиксировала среднюю фалангу в проксимальном межфаланговом суставе в положении разгибания. Разработка движений в ногтевой фаланге должна предшествовать движениям в проксимальном фаланговом суставе, иммобилизация пальца на шине продолжается до 6 недель. Несоблюдение этого правила приводит к снижению функции поврежденного пальца и к неудовлетворительным результатам лечения, особенно у больных пожилого возраста. Среди осложнений при консервативном способе лечения следует отметить образование пролежня от шины в одном случае.
Данное осложнение связано с тем, что в течение всего периода фиксации пальца на шине не являлась на консультативный прием. У 3-х больных неудовлетворительные результаты были связаны с преждевременным прекращением иммобилизации поврежденных пальцев, что привело к рецидиву деформации. В 45-и случаях
наблюдалось инфицирование мягких тканей в области введения спиц, в результате чего аппарат был снят раньше срока, что также привело к неудовлетворительным исходам.
Неудовлетворительных результатов, которые возникли при лечении у 9 (4,4%) больных, можно избежать, если выполнять рекомендации врача.Таким образом, анализ отдаленных результатов лечения больных показал, что в 95,6% случаев были получены положительные исходы.
Все это дает основание считать, что предложенные способы консервативного и оперативного лечения повреждений разгибательного аппарата на уровне проксимального межфалангового сустава приводят к высокой эффективности и
могут применяться в широкой практике.
Консервативное лечение двойных контрактур пальцев кисти возможно при условии пассивного выведения пальца из контрактуры. В этих случаях осуществляется фиксация поврежденного пальца при помощи шин в течение 4-6 недель
При двойных контрактурах пальцев кисти и выраженных изменениях в параартикулярных тканях наиболее эффективным способом лечения является оперативный метод с помощью дистракционного аппарата.
Теги: пальцы, кисть, рентген
234567 Начало активности (дата): 02.01.2016 15:53:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: пальцы, кисть, контрактуры
12354567899
