30.12.2015
Оперативное лечение гетерогенного деформирующего артроза коленного сустава
Дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава поражают мужчин и чаще женщин всех этнических групп населения России.
Дегенеративно-дистрофические заболевания коленного сустава поражают мужчин и чаще женщин всех этнических групп населения России.
Гонартроз встречается у 54,5% больных с дегенеративно-дистрофическими поражениями суставов, которые в 6,5% случаев приводят к инвалидности. Ухудшение структуры и функции сустава снижает качество жизни пациентов.
К настоящему времени раскрыты многие этиопатогенетические аспекты гонартроза и описаны диагностические приемы исследования. Предложен большой арсенал оперативных вмешательств, но, как показывает клиническая практика, лечение не всегда предупреждает или задерживает прогрессирование дегенеративно-дистрофического процесса в тканях
коленного сустава.
В научной литературе последних лет все больше внимания уделяется разработке щадящего оперативного лечения на принципах суставной биомеханики.
В клинике центра под наблюдением находилось 179 больных с гетерогенным деформирующим артрозом коленного сустава. Давность заболевания у поступивших на лечение составляла от 2-х до 17 лет. У 19 больных (10,6%) был деформирующий артроз обоих коленных суставов. Анализ результатов лечения в данной группе производился по суставу с превалирующим болевым синдромом.
Кроме этого, для определения фронтального угла отклонения голени выполняли функциональные рентгенограммы в положении больного "стоя" на исследуемой ноге. По профильной и аксиальной рентгенограммам определяли положение надколенника и мыщелков суставных концов, а также критерии Insal-Salvati, Blackborne-Pill, Blumensaat.
В необходимых случаях производили контрастную рентгенографию или компьютерную томографию коленного сустава.
При подозрении на наличие менисцита или кисты Бейкера проводили сонографическую диагностику степени структурных изменений.
При поступлении все пациенты жаловались на различной интенсивности боли в коленном суставе. Боли в покое отмечались в 60% случаев, и в подавляющем количестве наблюдений пациенты отмечали очень сильные и мучительные ночные боли. Больные старались меньше передвигаться и постоянно для облегчения болей использовали анальгетики. Как правило, это были пациенты со второй и третьей стадиями гонартроза. Особенно болезненными были вход
и выход из общественного транспорта и преодоление лестничных маршей.
В анамнезе 56 пациентов указывали на острую или хроническую травму коленного сустава. Ранее, до поступления в клинику Центра,оперировано 17 больных по поводу разрыва мениска или повреждения связочного аппарата.
Больные отмечали постепенное образование деформации. У 51 больного при нагрузке было варусное отклонение голени и у трех – вальгусное. По рентгенограммам латерализация надколенника отмечена в трех случаях, в остальных –
медиализация. Как следует из анамнестических данных, травмы и предшествующие операции являлись причиной образования деформаций коленного сустава с последующим развитием контрактур, облитерации полости сустава и
хондромаляции хрящей феморо-пателлярного сочленения.
В 128 случаях (71,5%) пациенты неоднократно консервативно лечились (биостимуляторы, противовоспалительные и хондропротекторные препараты, внутрисуставное введение ингибиторов протеаз).
Изучение особенностей клинико-рентгенологической симптоматики заболевания на основе нашей концепции позволило вырабатывать хирургическую тактику и специфику оперативных вмешательств, в том числе направленных на восстановление микроциркуляторного русла и обменных процессов. При этом в основу была положена концепция о ведущей роли в патогенезе гонартроза нарушения микроциркуляции, приводящего к застойным явлениям, гипертензии и нарушению метаболизма.
Разработаны и применены новые технологические решения по коррекции варусной и вальгусной деформаций коленного сустава с применением аппарата Илизарова в специальных компоновках.
Принципы реконструкции берцовых костей при синдроме нарушения нагружения феморопателлярного сочленения и феморальнотибиального отделов суставов складывались из следующих концептуальных положений:
- создание биомеханически правильных функциональных взаимоотношений артикулирующих суставных концов и траектории скольжения надколенника;
- улучшение микроциркуляции в субхондральной кости и тканях сустава.
Одновременно методом внутрисуставной гидравлической инстилляции проводилось расправление облитерированных заворотов сустава и разъединение внутрисуставных спаек, снижалось внутрикостное давление.
Высокая надбугорковая остеотомия большеберцовой кости выполнена у 54-х больных. При этом в 94,5% случаев она была применена для устранения варусной деформации, а в 5,5% -вальгусной.
Накладывали аппарат Илизарова в специальной компоновке. Производили чрезголовчатую поперечную остеотомию малоберцовой кости, а затем - компактотомию над бугристостью большеберцовой кости и осуществляли коррекцию
соосности большеберцовой кости относительно бедренной, а в необходимых случаях - ее вентрализацию. Последующую фиксацию остеотомированных костей аппаратом осуществляли до их сращения.
У 39 пациентов в возрасте свыше 45 лет, при гонартрозе с превалирующей патологией на уровне феморо-пателлярного сустава с частичной облитерацией синовиальных заворотов и отсутствии воспалительных очагов в костях сустава, применена субхондральная реваскуляризирующая остеоперфорация (РОП) костей сустава с гидравлической инстилляцией заворотов, мобилизацией надколенника и декомпрессией костно-мозговой полости большеберцовой и бедренной костей на операционном столе.
Данный прием РОП использован у 18 больных. У 21 больного применена модифицированная методика РОП. Суть методики заключалась в субхондральной остеотрепанации сверлом 6 мм бедренной и большеберцовой костей во
фронтальной плоскости, вблизи триггерных зон– спицами 1,5 мм с разбросом 6-7 сверлений в
секторе и активной пролонгированной декомпрессией костно-мозговых полостей бедренной и большеберцовой костей в течение 3-5 дней.
Экстирпация кисты Бейкера произведена у 31 пациента с гонартрозом. У 7 больных выполнена субтотальная синовэктомия коленного сустава по поводу хронического синовита после ревматоидного артрита.
При нестабильности надколенника вследствие дисплазии мыщелков бедра у 22-х пациентов произведена модифицированная операция медиализации бугристости и ее вентрализация с помощью аппарата Илизарова. В случаях акинематической формы гонартроза вследствие миофасциотонодеза и выраженного феморопателлярного артроза у 6 больных произведен артролиз с миофасциотомией разгибателей голени. В 4-х случаях, при врожденном подвывихе
и вывихе надколенника, выполнена операция Фридлянда-Крогиуса. Пластика передней крестообразной связки по методике Г.П. Котельникова сделана двум пациентам.
При терминальной стадии деформирующего артроза коленного сустава у 6 больных выполнен открытый артродез с фиксацией костей аппаратом Илизарова. У одного пациента произведена частичная хейлэктомия надколенника.
В 7 случаях производилась менискэктомия,вследствие их травматических повреждений.
В группе пациентов (18), которым проводилась субхондральная РОП коленного сустава и одновременная гидравлическая инстилляция синовиальных заворотов сустава с закрытой мобилизацией надколенника, во всех случаях получен положительный эффект. Боли в покое исчезли в 77,8% наблюдений. Уже в течение первых 3-5 дней после РОП больные отмечали улучшение самочувствия, потепление в оперированной конечности, уменьшение или исчезновение болей. К
7-9 дню увеличивалась амплитуда движений в коленном суставе. При ходьбе отмечалась лег-
кость, нагрузка была безболезненна.
После применения реваскуляризирующей остеоперфорации с декомпрессией костно-мозговой полости большеберцовой кости у 21 больного исчезли боли в покое в 95% наблюдений. У всех пациентов улучшилась функция коленного сустава: увеличилась амплитуда движений, исчез дискомфорт в суставе при ходьбе.
Если характеризовать кривую снижения внутрикостного давления у больных по стадиям, то нужно отметить, что у больных с первой стадией гонартроза кривая изменения давления в послеоперационном периоде была более плавная.
В группе больных (54), которым выполнялась корригирующая надбугорковая остеотомия большеберцовой кости и чрезголовчатая – малоберцовой в сочетании с РОП суставных концов, благоприятные результаты получены в 94,4% наблюдений.
Во всех случаях послеоперационный период протекал без выраженных нарушений общего состояния. Осложнения в послеоперационном периоде были у пяти пациентов. Они были купированы консервативно (в одном случае – синовит, в одном – невропатия малоберцового нерва, в трех - воспаление мягких тканей вокруг спиц). Средний срок фиксации отломков в аппарате Илизарова составил 45 - 5 дней.
Коррекцией деформации коленного сустава с помощью аппарата Илизарова в 85,7% достигнуто стойкое исчезновение болей в суставе с восстановлением движений и в 90,5% случаев – c улучшением опорной функции конечности и
восстановлением походки. В подавляющем большинстве у больных исчезли явления хронического синовита коленного сустава. В 85,7% случаев восстановлена биомеханика нагружения суставных концов и надколенника, что замедлило реактивные процессы в суставе и приостановило прогрессирование структурных разрушений. На
рентгенограммах отсутствовали признаки прогрессирования костно-хрящевых разрастаний на границе артикулирующих поверхностей сустава.
Характеризуя исходы в течение одного года после лечения 32-х больных с гонартрозом и превалирующей патологией на уровне феморопателлярного сочленения, когда применялись методы коррекции положения и скольжения
надколенника в зависимости от характера и тяжести нестабильности, можно констатировать,что выраженный положительный эффект достигнут в 71,9% случаев. В остальных наблюдениях отмечалась разной степени остаточная
разгибательная контрактура коленного сустава (26%), или наступил рецидив (3,1%). Применение сухожильной пластики передней крестообразной связки по Г.П. Котельникову привело к восстановлению переднезадней стабильности.
После синовэктомии коленного сустава, выполненной у 7 пациентов с последствиями ревматоидного артрита, только в 4-х случаях получен стойкий эффект.
Компрессионный артродез с помощью аппарата Илизарова у всех больных привел к прочному костному сращению в функционально выгодном положении. Хорошие анатомо-функциональные результаты лечения достигнуты в 74,8% случаев. В этой группе пациенты полностью удовлетворены лечением: боли в суставе исчезли, и улучшилась его функция. В группе пациентов с удовлетворительными результатами лечения (23,3%) исходы были менее утешительными: болей в покое в суставе не было, но они периодически появлялись при физической нагрузке, хотя были легкими и
функционально переносились больными лучше,чем до операции. Работающие пациенты вернулись к труду. Во всех случаях остеотомии костей получено костное сращение с коррекцией положения конечности.
Неудовлетворительные результаты лечения составили 1,8%. Они были связаны с отсутствием эффекта субхондральной РОП и остаточной нестабильностью в коленном суставе. В этих случаях больные продолжали медикаментозное лечение.
Изучение рентгенограмм в течение года после выписки из клиники показало, что у 86% пациентов в разной степени замечены улучшения: увеличилась равномерность суставной щели, исчезли субхондральные кисты в больше-
берцовой кости, уменьшился субхондральный склероз и не определялось признаков прогрессирования деформирующего артроза.
Полученные клинико-рентгенологические данные применения оперативных методик лечения гетерогенного гонартроза, при сравнении с опытом других авторов, показали преимущества модифицированных методик лечения больных.
Новые технологические решения, основанные на приемах минимальной травматичности операций, особенно важны при лечении гонартрозов, когда с возрастом пациента изменяется статика, развивается возрастной остеопороз и
непрерывное консервативное лечение не приводит к существенному улучшению. Как показывает наш опыт, использование РОП при отсутствии нестабильности и деформации коленного сустава в 96,7% случаев приводит к благоприятному исходу.
О положительном влиянии туннелизации суставных концов на микроциркуляторное кровообращение, снижение повышенного внутри-костного давления и выраженном анальгетическом эффекте сообщали Ю.М. Юшенин с соавт.
Обеспечением правильных статических и динамических нагрузок на суставные поверхности коленного сустава достигается выраженный анальгетический эффект. Гидравлической внутрисуставной препаровкой и проведением фармакологической послеоперационной коррекции создаются условия для улучшения кровообращения тканей сустава и их метаболизма. Приостановка прогрессирования дегенеративно-дистрофических процессов повышает двигательную активность пациентов. Создание оптимальных условий для скольжения надколенника благоприятно влияет на течение репаративного
процесса на участках гиперпрессии хряща.
Положительный отдаленный результат применения пластики передней крестообразной связки по Г. П.Котельникову свидетельствует о целесообразности использования в качестве пластического материала аутосухожилия. Данный способ не усугубляет деструктивно-дистрофический процесс в тканях сустава.
Оценивая результативность модифицированных операций Маквет-Банди, Элмсли-Триллат,следует подчеркнуть целесообразность использования отдельных модулей аппарата для перемещения точки прикрепления собственной связки надколенника. Дозированность перемещения и возможность стабильной фиксации участка бугристости дает вариантам способа преимущества перед классическим исполнением предложенных операций.
Как показали исследования, при терминальной стадии гонартроза с выраженной нестабильностью сустава лучшим способом лечения(кроме эндопротезирования) является артродез с помощью аппарата Илизарова.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Исследованиями доказаны и обоснованы основные принципы оперативного лечения диспластического и посттравматического гонартрозов:
- лечение должно быть дифференцированным, с учетом специфических особенностей течения дегенеративно-дистрофического процесса в тканях сустава;
- успешный исход лечения синдрома нарушения нагружения отделов сустава возможен только при достаточных правильных представлениях о его генезе;
- реваскуляризирующую остеоперфорацию суставных концов и надколенника целесообразно использовать в клинической практике для снятия или облегчения болевого синдрома при гонартрозе и улучшения субхондральной мик-
роциркуляции;
- положительный эффект щадящего ортопедического лечения усиливается, если наряду с РОП в терапевтический комплекс включать пролонгированную декомпрессию костно-мозговой полости большеберцовой кости.
Опыт оперативного лечения показал необходимость более широкого внедрения в ортопедическую практику методов лечения, основанных на принципах суставной биомеханики.
Нормализация условий нагрузки на суставной хрящ в сочетании с фармакологической коррекцией (ингибиторы протеаз, хондропротекторы, иммуномодуляторы) способствует нормализации метаболизма и ведет к стабилизации дегенеративного процесса, обеспечивая предпосылки к обратному его развитию.
Теги: сустав, артроз, колено
234567 Начало активности (дата): 30.12.2015 11:06:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: сустав, гонартроз, остеосинтез
12354567899
