30.12.2015
Ошибки и осложнения при билокальном моносегментарном дистракционном остеосинтезе врожденно укороченной голени
Удлинение нижних конечностей остается актуальнейшей проблемой лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Удлинение нижних конечностей остается актуальнейшей проблемой лечения пациентов с заболеваниями опорно-двигательного аппарата.
Значительное количество больных с врожденной патологией скелета, в том числе и с укорочением конечностей, обусловливает отношение специалистов к данному вопросу как к важнейшей медико-социальной проблеме . Число новорожденных с аномалиями развития скелета составляет от 1,33% до 2,47%, из них на нарушение развития нижних конечностей приходится 57,9-61,1%.
Врожденное укорочение занимает первое место среди причин неравной длины нижних конечностей и составляет около 36% . При этом аплазия и гипоплазия малоберцовой кости (наиболее часто встречающиеся врожденные дефекты длинных трубчатых костей)практически всегда сочетаются с укорочением конечности.
Наиболее широко для лечения данной патологии применяется метод дистракционного остеосинтеза аппаратами наружной фиксации. Метод Илизарова при удлинении голени признан многими авторами наиболее перспективным и применяется чаще других .
Было предложено применять методику билокального удлинения голени путем дистракционного эпифизеолиза проксимальной и дистальной ростковых зон , а для удлинения голени на двух уровнях начали применять двойную
частичную компактотомию берцовых костей в метафизарных зонах, что позволило в 1,5 раза сократить сроки лечения, однако удлинение голени при врожденном укорочении остается наиболее сложной проблемой, а процент осложнений, по данным отдельных авторов, достигает от 37% до 64% .
Анализировались истории болезней 73 пациентов с врожденным укорочением голени, которым был применен билокальный дистракционный моносегментарный остеосинтез при удлинении 83 сегментов. В исследуемую группу
входили дети, подростки и юноши в возрасте от 7 до 19 лет, мужского и женского пола, 36 и 37 человек соответственно.
Величина анатомического укорочения голени в исследуемой группе – 5,9-2,7см. Укорочение бедра отмечалось в 64 случаях, что составляет 77,1% от числа оперированных сегментов,причем в 23 наблюдениях укорочение сочеталось с аплазией проксимального конца бедра и его вывихом. Относительное укорочение составило 17,6-8,2%.
Деформация голени до операции диагностирована в 57 случаях.
При изучении рентгенологической картины отмечено, что на 29 сегментах определялась аплазия малой берцовой кости (39,7% от числа пациентов), в 15 (20,5%) случаях - гипоплазия малоберцовой кости, когда кость резко укорочена. У 31 (42,5%) пациента с врожденным укорочением не было выраженного укорочения малой берцовой кости.
Применялись антропометрический, рентгенологический, статистический методы исследования.
У большинства пациентов дистракцию начинали на пятый день после операции в верхней и нижней подсистемах с темпом 1,0 мм/сут. (57 сегментов). Фактический среднесуточный темп удлинения для всей исследуемой группы составил 1,300,03 мм/сут. Средняя величина удлинения во всей исследуемой группе (83 сегмента)составила 7,94,0 см (28,48,2%), причем удлинение в верхней подсистеме составило 4,2-1,8см (15,45,0%), а в нижней – 3,7-2,1 см(13,1-4,4%).
У всех оперированных пациентов в процессе лечения достигнуто запланированное удлинение и исправлены сопутствующие деформации сегмента.
Все осложнения, отмеченные в процессе удлинения голени методом билокального дистракционного моносегментарного остеосинтеза аппаратом Илизарова и после снятия аппарата,разделили на:
- костные – осложнения, связанные с формированием дистракционного регенерата;
- суставные – осложнения, приведшие к резкому ограничению функции смежных суставов;
- инфекционные – проявляющиеся воспалением подкожной клетчатки в местах прохождения спиц;
- нейро-сосудистые – осложнения, связанные с нарушением иннервации дистальных отделов конечности и/или с повреждением магистральных сосудов.
У 62 больных при удлинении 64 сегментов (77,1%) осложнений не было, либо встречались незначительные осложнения, не повлиявшие на результаты лечения. Только у четырех пациентов после снятия аппарата возникли осложнения, связанные с незавершенной минерализацией регенерата и потребовавшие дополнительного оперативного вмешательства.
Анализ трех групп пациентов, разделенных по категориям тяжести возникших осложнений, показал, что в первой группе наиболее частым осложнением являлось воспаление мягких тканей в области спиц – 11 (22%). В пяти случаях
воспаление было купировано консервативными методами, в шести – потребовалось удаление спицы, вокруг которой мягкие ткани были вовлечены в воспалительный процесс. Удаление спиц существенно не повлияло на стабильность
остеосинтеза и не отразилось на сроках лечения больных. Анализ воспалительных осложнений показал, что предрасполагающим фактором к их возникновению является прорезывание мягких тканей в области проведения спиц, что часто возникает при удлинении сегмента на величину более 5 см. К мерам профилактики данного осложнения относятся перераспределение кожи в сторону зоны удлинения в момент проведении спиц с целью создания ее "запаса". Это позволяет предупредить прорезывание кожи на ранних этапах удлинения. Ведение пациента в период дистракции должно включать регулярные перевязки, не реже одного раза каждые 7-10 дней при отсутствии жалоб и обязательно в день по-
явления прямых и/или косвенных признаков воспаления. К прямым признакам относятся покраснение кожи вблизи спиц, инфильтрация кожи и ее болезненность при пальпации. Косвенными признаками являются повышение температуры тела, боль в области спиц, лейкоцитоз в периферической крови.
К костным осложнениям в данной группе отнесли деформации сегмента на уровне регенерата, возникшие в процессе удлинения и исправленные в процессе лечения целенаправленно дозированной дистракцией по стержням до нормализации оси сегмента, и случаи ослабленной регенерации, когда период лечения был более длительным из-за необходимости продолжать фиксацию конечности аппаратом до достижения консолидации регенерата. В шести наблюдаемых нами случаях ослабленная регенерация отмечалась на уровне дистального регенерата, что потребовало продолжить фиксацию на срок от 101 до 231 дня при величине удлинения от 4,5 до 10см. Индекс фиксации у данных больных был высокий, в пределах от 21,3 до 35,5 дн/см. Лишь у одного из пациентов через два месяца после снятия аппарата произошла деформация сегмента на уровне дистального регенерата, что потребовало дополнительного оперативного вмешательства с целью коррекции биомеханической оси конечности. Предупредить угловое смещение фрагментов кости при удлинении сегмента позволяет максимальная жесткость фиксации фрагментов опорами аппарата, применение консольных спиц и спиц, вынесенных на приставках-кронштейнах,натяжение спиц с достаточным усилием. Замедленная консолидация в зоне дистального регенерата возникает из-за превышения темпа дистракции, что часто наблюдается при игнорировании биомеханических особенностей билокального дистракционного остеосинтеза. Доказано, что при билокальном удлинении равномерный темп дистракции в проксимальной и дистальной подсистемах приводит к превышению фактического диастаза между фрагментами в дистальной зоне удлинения . Данный факт требует коррекции
темпа с первых дней удлинения, особенно с учетом более ослабленной регенерации большеберцовой кости в дистальном отделе .
Нейро-сосудистые осложнения – парез малоберцового нерва в период удлинения и коррекции, возник у трех больных (6%); кровотечение из спицевых ходов в первые дни после операции - у одного больного.
Суставных осложнений в данной группе отмечено пять (10%) случаев. Все они возникли в периоде дистракции. Два наблюдения характеризовались возникновением сгибательной контрактуры коленного сустава. Ее удалось ликвидировать активизацией лечебной физкультуры,разгибанием сустава на специальных укладках с грузами.
Подвывих голени в процессе удлинения можно отнести к осложнениям в результате тактических ошибок хирургов. Из четырех случаев подвывиха в коленном суставе (два – передний, один – ротационный, один – задний с выраженной сгибательно-разгибательной контрактурой коленного сустава) у всех пациентов до операции был диагностирован положительный симптом выдвижных ящиков, который в двух случаях сочетался с боковой нестабильностью в коленном суставе. Этим больным выполнен закрытый остеосинтез бедра с последующим постепенным вправлением подвывиха
голени. Остеосинтез бедра с установкой осевых шарниров коленного сустава, выполненный одновременно с билокальным дистракционным остеосинтезом голени, исключил бы появление данного осложнения у этих пациентов в периоде удлинения. У двух больных амплитуда движений в коленном суставе восстановилась в ближайшем периоде (до года после окончания лечения), двум другим потребовалось пройти курсы реабилитационно-восстановительного лечения, включающие физиотерапию и лечебную физкультуру, после чего объем движений восстановился до исходного.
У трех пациентов процесс лечения осложнился эквинусной контрактурой голеностопного сустава. У этих больных деформация возникла в период удлинения. Данным пациентам изначально не был осуществлен остеосинтез стопы
для защиты голеностопного сустава, поэтому для исправления деформации и нормализации опорной функции конечности потребовалось на этапе лечения выполнить остеосинтез стопы и ахиллопластику с одномоментным частичным
исправлением деформации и последующей постепенной коррекцией. В ближайшие месяцы после снятия аппарата амплитуда движений в суставе восстановилась до исходной у всех пациентов в результате самостоятельных занятий
лечебной физкультурой и полной нагрузки на конечность.
У двух пациентов процесс дистракции осложнился низведением надколенника, клинически проявлявшимся в изменении контуров коленного сустава, появлении болей в области коленного сустава, ограничении амплитуды движений. Рентгенологически определялось смещение надколенника в дистальном направлении, смещение верхнего полюса надколенника кпереди. Эти пациенты страдали аплазией малоберцовой кости, уровень остеотомии в проксимальном отделе локализовался на уровне бугристости большеберцовой кости. Обоим пациентам для устранения низведения надколенник фиксирован с помощью спиц и деталей аппарата, одному из них дополнительно выполнена Z-образная пластика собственной связки надколенника с целью ее удлинения. На функцию суставов после удлинения данные осложнения не повлияли.
Достаточно часто встречаются осложнения костного характера. У двух пациентов в процессе дистракции возникла антекурвационная деформация на уровне регенерата в верхней трети сегмента. Из-за недостаточной жесткости опор
деформации не могли быть исправлены без дополнительного оперативного вмешательства.
Одному из больных провели дополнительные спицы для усиления проксимальной опоры на голени с одномоментным исправлением деформации. Второму пациенту с гипоплазией бедра потребовалось, кроме того, выполнить остеосинтез рудимента бедра и крыла таза, деформация была исправлена постепенно неравномерной дистракцией по стержням.
Одному пациенту была выполнена повторная остеоклазия. Это осложнение – следствие ошибки в выполнении методики кортикотомии,диагностировано после рентгенологического контроля на 11-й день дистракции, когда на рентгенограмме не определялся диастаз между фрагментами кости в верхней трети большеберцовой кости. Больному под внутривенным наркозом выполнена закрытая ротационная остеоклазия большеберцовой кости.
Преждевременная консолидация фрагментов удлиняемого сегмента наступила через три недели дистракции на обеих голенях у пациента,которому был выполнен билокальный дистракционный остеосинтез обеих голеней, у второго
пациента - через две недели дистракции. Им осуществлена ротационная закрытая рефрактура в зоне регенерата под наркозом в условиях операционной, после чего удлинение было продолжено до уравнивания длины конечностей.
Во всех случаях причиной осложнения послужил преждевременный переход пациентов к значительной нагрузке конечности при ходьбе либо полный отказ от дополнительных средств опоры в первый месяц после снятия аппарата
вопреки рекомендациям врачей. Всем больным в последующем выполнены корригирующие операции для исправления возникших деформаций с целью восстановления биомеханической оси.
Анализ показал, что у семи пациентов было сочетание нескольких осложнений. Причем три пациента имели по два осложнения в период лечения, а у двух пациентов одно осложнение возникло в процессе лечения, а второе – после
снятия аппарата.
В результате исследований отмечено, что удлинение 64 сегментов (77,1%) протекало либо без осложнений, либо возникали легкие осложнения, купирование которых протекало без хирургического вмешательства и которые не повлияли на результат лечения. У 15 пациентов(18,1% от числа оперированных сегментов) осложнения средней степени тяжести возникли в процессе лечения и были своевременно купированы, что не ухудшило исход лечения. Четырем пациентам (4,8%) потребовалось оперативное вмешательство по поводу тяжелых осложнений в ближайшем периоде, что увеличило срок лечения, несколько ухудшило функциональный результат, но конечный результат удлинения в итоге у них был признан положительным.
Таким образом, применение методики билокального моносегментарного дистракционного остеосинтеза позволяет осуществлять удлинение врожденно укороченной голени без осложнений или с легкими осложнениями у ¾ от общего числа пациентов, сокращает срок лечения аппаратом за счет более ускоренного темпа удлинения и уменьшения длительности периода консолидации регенератов, но не приводит к нейро-трофическим расстройствам и не вызывает стойких выраженных контрактур смежных суставов. Соблюдение методики и знание биомеханических отличий билокального дистракционного остеосинтеза голени, учет топографо- анатомических особенностей строения сегмента
и специфики регенерации большеберцовой кости в различных ее отделах позволяют избежать тактических и технических ошибок и значительно сократить число осложнений при лечении данного контингента больных.
Теги: осложнения, остеосинтезе, голень
234567 Начало активности (дата): 30.12.2015 10:02:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: голень, врожденное укорочение, остеосинтез
12354567899
