29.12.2015
Лечение больных с аномалиями развития костей переднего отдела стопы методом чрескостного остеосинтеза
Хирургическое лечение больных с врожденной аномалией развития костей переднего отдела стопы является весьма актуальной проблемой восстановительной костно-пластической хирургии.
Хирургическое лечение больных с врожденной аномалией развития костей переднего отдела стопы является весьма актуальной проблемой восстановительной костно-пластической хирургии.
Это обусловлено сложностью патологического симптомокомплекса, который у данной категории пациентов представляет собой, в большинстве случаев, сочетание деформации костных сегментов, их недоразвития или аплазии. Даже при сохранении функциональной пригодности сегмента присутствует выраженный косметический дефект, устранение которого является для пациента, особенно женщин,весьма актуальным. В целом же, оперативное лечение традиционными методами сопровождается большим количеством осложнений и неудовлетворительных исходов, а в ряде случаев
признается невозможным. В силу этого, многие хирурги рекомендуют производить ампутации пораженного сегмента с целью последующего протезирования, а некоторые считают это методом выбора .
Работа основана на опыте лечения и анализе историй болезни 100 больных (124 стопы) с гипоплазией (62/73) и аплазией (38/51) плюсневых костей, обратившихся за специализированной ортопедической помощью. Всем больным осуществлена оперативная реконструкция переднего отдела стопы на основе использования методик управляемого чрескостного остеосинтеза. Использовались клинический и рентгенологический методы исследования.
Методики лечения гипоплазии костей переднего отдела стопы. Данный вид патологии костей переднего отдела стопы вызывает значительное снижение опорных возможностей сегмента, развитие его деформаций, приводит к нарушению продольного и поперечного сводов,что особенно сказывается при ходьбе. Степень выраженности патологического симптомокомплекса обусловлена локализацией дефекта, его объемом, состоянием мягких тканей, в первую очередь - связочного аппарата, а также сопутствующими заболеваниями.
При гипоплазии проксимальных суставных концов плюсневых костей выделение фрагмента производили от диафизарной части этих костей либо от передней части клиновидных, а в ряде случаев - от кубовидной кости, для чего выполняли
поперечную остеотомию дистальной части указанных костей. При этом следует иметь в виду, что формирование фрагментов от клиновидных и кубовидной костей показано преимущественно в случаях наличия анкилоза либо несостоятельности сустава Лисфранка. Аналогично, при гипоплазии дистальных концов плюсневых костей, костные фрагменты формировали от проксимальных участков этих костей. Недоразвитие диафизарных частей возмещали за счет промежуточного фрагмента,который формировали путем остеотомии конца одного из отломков этих костей. При недостаточной величине материнских отломков замещение диафизарного дефекта плюсневой кости производилось путем введения в него отщепа от прилежащей плюсневой кости. Отщеп формировали путем продольной остеотомии плюсневой кости с сохранением суставных поверхностей.
Возмещение дефекта диафизарной части плюсневых костей производили путем дозированной тракции фрагментов, сформированных от одного из отломков соответствующей плюсневой кости, либо фрагментов (продольных отщепов) от прилежащих к ним здоровых плюсневых костей. В первом случае фрагменты перемещали в продольном направлении до контакта с концом противолежащего отломка, а во втором - фрагмент-отщеп смещали в поперечном направлении до введения его в зону дефекта плюсневой кости. При этом для предупреждения деформации формируемого костного регенерата разворачивали сформированные отщепы,обращая их кортикальный слой в подошвенном направлении. Такого рода разворот осуществляли как непосредственно при выполнении остеотомии, так и после смещения отщепа на необходимую величину в поперечном направлении.
Специфика лечения гипоплазии крайних плюсневых костей заключалась в дозированном перемещении выделенных фрагментов в направлении противостоящего отломка и в подошвенном направлении, что обеспечивало восстановление необходимых размеров переднего отдела стопы и его поперечного свода.
Темп перемещения фрагментов во всех случаях варьировал в пределах 0,5-1 мм в сутки. Продолжительность последующей фиксации зависела от величины сформированных участков костного регенерата и составляла 27-35 дней.
Во всех случаях одновременно производили устранение соответствующих компонентов деформации, придавая стопе анатомически правильное положение с восстановлением пространственного расположения основных опорных точек переднего отдела стопы.
В случаях сужения переднего отдела стопы выполняли продольную остеотомию крайних плюсневых костей, а при синостозе последних,после продольной остеотомии, дополнительно осуществляли выделение фрагментов от дистального суставного конца синостозированных костей. Выделенные фрагменты фиксировали дополнительно проводимыми через них тракционными спицами, а пальцы стопы – трансартикулярными.
При расщеплении переднего отдела стопы производили остеотомию противостоящих расщепленным отделам костей предплюсны и дополнительно - если отмечается истончение плюсневых костей - их продольную остеотомию. Другим вариантом этой методики являлась остеотомия основания костей расщепленных половин для их последующего дозированного сближения и ликвидации зоны дефекта.
Если передний отдел культи имел форму"двузубца" с дефектом средней части плюсны и предплюсны и сохранением рудиментов крайних I и V плюсневых костей (врожденная расщепленная культя стопы), использовали вариант П-образной остеотомии.
Кости предплюсны в этом случае разделяли в их срединной части двумя продольными и одной поперечной линиями сечения. Вычлененный таким образом прямоугольный фрагмент со стороны щели остеотомии фиксировали тракционными спицами.
В случаях сужения переднего отдела стопы,сформированные от крайних плюсневых костей продольные фрагменты смещали в поперечном направлении до придания переднему отделу стопы необходимых размеров. Если же наряду с
расширением плюсневого отдела необходимо увеличение его продольных размеров, то одновременно с поперечным смещением фрагментов крайних плюсневых костей производили дозированное продольное перемещение фрагментов
выделенных от дистальных суставных концов плюсневых костей с установкой их в положение оппозиции соответствующих пальцев, что стабилизировало положение последних. В то же время для увеличения размеров и устранения расщепления переднего отдела культи при наличии рудиментарных образований крайних плюсневых костей выделенный фрагмент средней части перемещали кпереди до возмещения имеющегося дефекта торца культи.
Для устранения расщепления переднего отдела стопы дистальные отделы плюсневых костей дозировано сближали между собой с формированием клиновидных регенератов в области остеотомии соответствующих им костей предплюсны. Одновременно, если отмечалось истончение плюсневых костей, то для увеличения их поперечных размеров производили частичное смещение выделенных продольных отщепов этих костей. Образующуюся между расщепленными частями переднего отдела стопы кожную складку устраняли путем использования известных приемов кожной пластики.
Дозированное перемещение костных фрагментов продолжали до придания переднему отделу и стопе в целом анатомически правильного или функционально-выгодного положения. В ходе последующей стабильной фиксации в аппарате достигалась перестройка сформированных участков регенерата в зрелую костную ткань.
Таким образом, применение разработанных методик оперативного лечения больных с аномалиями развития костей перед-
него отдела стопы позволило успешно решать задачи медицинской реабилитации значительного контингента больных, повышая их социальный и психоэмоциональный статус. Малая травматичность методик, преимущественно одноэтапный курс восстановительного лечения, позволяющие, в среднем в 1,5 - 2 раза, снизить его продолжительность, выгодно отличает разработанный метод от традиционных подходов к лечению больных с патологией стопы. Широкий выбор приемов и технических средств их реализации позволяет индивидуализировать лечебный процесс, добиваясь в каждом конкретном случае максимально возможного положительного эффекта. Результаты лечения больных с гипоплазией костей переднего отдела стопы оценены в 91,7%, а с аплазией – в 63,2% как хорошие. Неудовлетворительных исходов не выяв-
лено.
Теги: гипоплазия, аплазия, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 29.12.2015 10:53:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: передний отдел, гипоплазия, аплазия
12354567899
