26.12.2015
Применение аппаратов наружной фиксации в современной хирургии кисти
Для лечения переломов костей кисти последние десятилетия все более широкое применение находит способ внеочагового
остеосинтеза аппаратами внешней фиксации.
По данным ряда авторов, частота переломов костей кисти, требующих применения различных видов остеосинтеза составляет 15-30% .Для лечения переломов костей кисти последние десятилетия все более широкое применение находит способ внеочагового остеосинтеза аппаратами внешней фиксации. Способ позволяет создать стабильность фрагментов при сохранении активной функции смежных суставов, способствуя улучшению функциональных результатов и укорочению
сроков восстановительного лечения. За последние годы отечественными авторами предложено значительное количество вариантов аппаратов внешней фиксации для кисти.
Наибольшей универсальностью обладает комплект аппаратов для кисти Г.А. Илизарова.
112 больных с повреждениями и заболеваниями кисти пролечены с использованием аппаратов внешней фиксации.
Все пациенты находились на стационарном лечении в отделении микрохирургии специализированной травматолого-ортопедической больницы города Омска. Применялись аппараты Илизарова-Катаева-Придеина, Волкова-Оганесяна, а так-
же нашей собственной конструкции. В неотложном порядке оперировано 23 больных (20,5%), в плановом – 89(79,5%). Результаты лечения прослежены в сроки от 8 месяцев до 3-х лет.
Наиболее распространенным способом остеосинтеза при переломах костей кисти является остеосинтез спицами Киршнера. Простота, доступность, возможность быстро произвести фиксацию кости сделали этот метод одним из самых популярных в хирургии кисти. Однако,несмотря на то, что остеосинтез спицами Киршнера является наиболее простым и не требует специального оснащения операционной, он имеет серьезные недостатки. В силу некоторой эластичности металлической спицы, после ее проведения сохраняется более или менее выраженная подвижность отломков, что в большинстве своем требует наличия дополнительной шины из гипса или поливика, а это, в свою очередь, ограничивает функцию смежных суставов.
Для стабильного остеосинтеза трубчатых костей кисти широко используются накостные пластинки с винтами системы «АО» и их аналоги. Многие авторы отмечают травматичность накостного остеосинтеза, которая обусловлена широким обнажением кости для укладки пластинки, просверливанием кости в нескольких местах винтами, нарушением двигательного аппарата кисти (сухожилий и суставов). Нередко отмечаются осложнения в виде вторичного смещения фрагментов, резорбции кости и расшатывания винтов, переломов и изгибов пластинок. Не исключается опасность некроза кости, нагноения, а также необходимость повторного оперативного вмешательства для удаления пластинок. Особенно технически сложно использование пластинок при множественных переломах костей кисти в сочетании с повреждением сухожилий, нервов, требующих одновременного первичного восстановления, а также при огнестрельных ранениях.
Шов кости шелком, полиамидной леской и металлической проволокой широкого распространения не получил, так как даже туго закрученная проволочная петля в дальнейшем ослабевает в результате растягивания проволоки,некоторого рассасывания костной ткани в области концов отломков и частичного прорезывания лигатуры через кость. Поэтому появляется возможность вторичного смещения отломков.
Значительная травма, наносимая мягким тканям,окружающим кости кисти, что связано с необходимостью скелетирования наружной и внутренней ее поверхности, вызывает глубокие и длительные нейродистрофические расстройства
в зоне перелома, которые отрицательно влияют на процессы репаративной регенерации в кости,замедляя консолидацию фрагментов и удлиняя сроки реабилитации больных. Следующий недостаток - это повторные операции по удалению
костного шва. Костный шов вообще не может быть применен при оскольчатых переломах и дефектах костей. Возникает достаточно много технических трудностей во время операций при просверливании отверстий для костного шва и
проведении проволочной лигатуры. Остеосинтез костным швом из-за серьезных недостатков должен применяться по строгим показаниям как метод выбора.
Основными критериями универсальности аппарата внешней фиксации для кисти следует считать: простоту конструкции; взаимозаменяемость деталей и узлов; возможность обеспечения точной репозиции при любых вариантах смещения отломков; стабильность управляемой фиксации (компрессии или дистракции); индивидуальность использования в зависимости от локализации перелома; сохранность активной подвижности смежных суставов. Стабильная фиксация и необходимая компрессия концов поврежденной кости или суставной поверхности обуславливает успешное применение компрессионно-дистракционных аппаратов, использование которых создает оптимальные механические условия для консолидации переломов, не нанося дополнительных травм мягким тканям.
Кроме того, чрескостный остеосинтез внешней фиксации является наиболее перспективным методом при лечении больных с внутрисуставными повреждениями кисти.
Однако использование аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти не лишено недостатков. Осложнения возникают во время оперативного вмешательства, в послеоперационном периоде и в отдаленные сроки. Они связаны с несоблюдением правил введения спиц в костные отломки, что приводит к повреждению сосудов, нервов, суставов, нарушает отток лимфы
в клетчаточных пространствах. Нам представляется важным, чтобы чрескостный остеосинтез костей кисти был анатомически обоснован, для чего во время операции необходимо учитывать:
1) особенности формы, строения и архитектоники костей в предполагаемых зонах введения спиц;
2) особенности кровоснабжения и иннервации костей, а также топографию питательных отверстий, направления внутрикостных сосудов и периостальное кровоснабжение;
3) степень остеопороза, если он имеется;близость суставов, особенность прикрепления капсулы сустава к суставному хрящу, имеющиеся завороты и карманы, чтобы избежать перфорации их спицами.
На основании вышеизложенного мы считаем, что ладонная поверхность кисти и пальцев, а также сквозное проведение спиц не должны использоваться совсем. Анатомически более обоснована тыльная и боковая поверхности кисти и пальцев.
Разгибательный аппарат пальцев следует рассматривать во взаимосвязи с сухожилиями сгибателей, обеспечивающими в конечном результате биомеханически сложный функциональный процесс. Средние пучки длинного разгибателя пальцев прикрепляются к основанию средней фаланги, разгибая ее. Боковые пучки,прикрепляющиеся к основанию концевой фаланги, выполняют функцию разгибателя. Средняя группа мышц ладони – уникальна. Червеобразные и межкостные мышцы уравновешивают и координируют сгибательно-разгибательный аппарат пальцев. Через связи (fibrae trasversae)
они оказывают тягу на основные фаланги и являются сгибателями последних. Межкостные и червеобразные мышцы не прилегают плотно к основной фаланге, а при разгибании перемещаются на 6-7 мм в проксимальном направлении.
Вследствие этого их сгибательное действие выключается, и они играют роль только разгибателя средней и концевой фаланг, в то время как длинный разгибатель фиксирует основную фалангу в положении разгибания. При сокращении
червеобразные мышцы обеспечивают тонкие движения пальцев в виде лучевого отклонения и ротации и оказывают большое влияние на скорость схвата кисти.
Если считать конечной целью лечения повреждений кисти только сращение переломов, то анатомическими особенностями этого сегмента можно пренебречь. Однако требования к восстановлению кисти традиционно жестки: сращение переломов, отсутствие контрактур суставов, заживление ран с формированием мягких, подвижных рубцов и эластичной кожи в зоне оперативного вмешательства, наличие дискриминационной чувствительности кожи пальца и силы мышц, обеспечивающих скольжение сухожилия.
Оценка результатов лечения была проведена на основании рентгенограмм и индексной системы.
Особое значение внеочаговый остеосинтез приобретает в микрохирургии кисти. Мы являемся сторонниками двухэтапного остеосинтеза при реплантациях и реваскуляризациях сегментов кисти, где с целью сокращения сроков аноксии остеосинтез должен быть выполнен как можно быстрее. Этим условиям соответствует остеосинтез спицами Киршнера. После заживления раны на 14 – 21 день накладывается аппарат. Режим компрессии легко переносится больными, позволяет проводить раннюю реабилитацию, тем самым сокращая сроки лечения.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
1. Применение аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти должно быть строго регламентировано и анатомически обосновано.
2. Восстановление формы и функции кисти с использованием аппаратов внешней фиксации наиболее целесообразно при врожденных аномалиях развития кисти, посттравматических дефектах костей и суставов, застарелых переломо-вывихах фаланг пальцев, при лечении посттравматических контрактур, что позволяет добиться лучших результатов в сравнении с
традиционными способами лечения.
Теги: кисть, фиксация, аппарат
234567 Начало активности (дата): 26.12.2015 18:53:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: кисть, повреждения, заболевания
12354567899
