26.12.2015
Чрескостный комбинированный остеосинтез при травмах и деформациях костей стопы
Переломы и деформации костей стопы составляют до 4-8% от общего числа переломов и деформаций опорно-двигательного аппарата.
Переломы и деформации костей стопы составляют до 4-8% от общего числа переломов и деформаций опорно-двигательного аппарата .
Реабилитация этих больных – одна из актуальных проблем современной травматологии. Это вызвано прежде всего тем, что стопа является органом опоры и выполняет статические и динамические функции.
Все известные консервативные и оперативные способы лечения патологии стопы приводят к большому количеству неудовлетворительных результатов и рецидивов. До 70% пострадавших признаются инвалидами 2 и 3 групп.
Разрабатываются различные методики коррекции деформаций и переломов стоп. Для остеосинтеза используются
комплектующие из стандартного набора аппарата Г.А. Илизарова для спицевого остеосинтеза. Однако методика спицевого остеосинтеза достаточно трудоемка вследствие высокой плотности монтажа и громоздкости внешних опор. Использование спиц при остеосинтезе костей стопы недостаточно эффективно. Вследствие фиксации кости спицами происходит прорезывание мягких тканей, что приводит к развитию специфических осложнений (до 12% случаев).
При передаче управляющего усилия в спицевых аппаратах возможно прорезывание спиц в губчатой костной ткани костей стопы. Снижающаяся со временем жесткость фиксации требует создания поддерживающего повторного натяжения спиц в аппарате внешней фиксации каждые 10 дней.
Для достижения поставленной цели нами были проведены биомеханические, топографоанатомические и клинические методы исследования больных с травмами и деформациями костей стопы, прооперированных методом наружного чрескостного остеосинтеза с использованием спицевых и спице-стержневых типов аппарата Г.А. Илизарова.
Биомеханические исследования. Проведены биомеханические исследования жесткости фиксации пяточных костей с помощью спицевых, спице-стержневых и стержневых компоновок аппарата Г.А. Илизарова. В каждую кость вводили по определенной схеме спицевые, стержневые и спице-стержневые фиксаторы,которые закрепляли к внешней полукольцевой опоре аппарата Г.А. Илизарова. Спицы предварительно натягивали и фиксировали стандартными
спицефиксаторами.
Топографо-анатомические исследования были проведены Пироговские распилы замороженных стоп трупов во фронтальной и кососагиттальной плоскостях на уровне пяточной,таранной, ладьевидной, клиновидной костей,
оснований плюсневых костей, на уровне Шопарова и Лисфранкова суставов. Также производились распилы голеней на уровне проксимального метафиза, диафиза и дистального метафиза в горизонтальной плоскости с различным шагом
распилов. С учетом топографической анатомии голени и стопы были определены зоны и направления введения стержневых фиксаторов с расчетом максимального снижения риска повреждения сосудов и нервов, функционально
активных зон (мышечных лож и синовиальных влагалищ сухожилий) .
На голени стержни вводили в область проксимального и дистального метафизов большой берцовой кости: в проксимальный метафиз -перпендикулярно длинной оси большой берцовой кости, медиальнее бугристости, в направлении спереди-назад и снаружи-внутрь, с захождением стержня в противоположный кортикальный слой; в дистальный метафиз - перпендикулярно длинной оси большой берцовой кости, на 1,5-2 см выше щели голеностопного сустава, в направлении спереди-назад и снаружи-внутрь. На стопе стержни вводили в пяточную,таранную, ладьевидную, клиновидные кости,основание 1 плюсневой кости. В пяточную кость консольный стержень устанавливали на уровне пяточного бугра, латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия, в направлении спереди-назад и снаружи-внутрь. Такое введение стержня позволяет избежать повреждения слизистых сумок ахиллова сухожилия. Также в пяточную кость вводили сквозной стержень во фронтальной плоскости в направлении снутри-кнаружи, при этом расстояние между консольным и сквозным стержнями составляло 5 мм. В таранную кость стержни вводили через шейку, в кососагиттальной плоскости спереди-назад,снаружи-внутрь, латеральнее сухожилия длинного разгибателя пальцев. Это направление исключает травматизацию тыльной артерии стопы и повреждение межкостной таранно-пяточной связки. В ладьевидную кость стержни вводили в кососагиттальной плоскости в направлении спереди-назад, снутри-кнаружи, медиальнее сухожилия длинного разгибателя 1 пальца. В клиновидные кости стержни вводили во фронтальной плоскости в направлении снутри-кнаружи, медиальнее сухожилия длинного разгибателя 1 пальца.
Клинические исследования. Наружный чрескостный остеосинтез (НЧО) применен нами у 65 пациентов с переломами и деформациями костей стопы . Было выполнено 75 операций, из них 25 операций – с использованием спицевого НЧО, 40 операций –с использованием спице-стержневого остеосинтеза и 10 пациентов были прооперированы с использованием стержневых компоновок аппарата внешней фиксации. 10 пациентам выполнено оперативное лечение патологии обеих
стоп. 5 пациентов имели закрытые переломы пяточной кости со смещением фрагментов.
При лечении деформаций и переломов костей стопы мы использовали серийно выпускаемый комплект аппарата
Г.А. Илизарова. Для оперативного лечения деформаций стоп применяли компоновку аппарата внешней фиксации,
которая включала наличие двухуровневой базы на голени на уровне проксимального и дистального метафизов большой берцовой кости и фиксацию костей стопы на уровне заднего, среднего и переднего отделов стопы. В проксимальный
метафиз большой берцовой кости вводили стержень перпендикулярно длинной оси большой берцовой кости, медиальнее бугристости, в направлении спереди-назад и снаружи-внутрь, с захождением стержня в противоположный кортикальный слой. В дистальный метафиз большой берцовой кости вводили стержень перпендикулярно длинной оси большой берцовой кости, на 1,5-2 см выше щели голеностопного сустава, в направлении спереди-назад и снаружи-внутрь. Дополнительно на этом же уровне через большую берцовую кость проводили спицу параллельно щели голеностопного сустава, которую после натяжения крепили к кольцевой внешней опоре стандартными спицефиксаторами. Стержень в проксимальном метафизе крепили к кольцевой опоре с помощью длинного кронштейна. В таранную кость стержень вводили через шейку в кососагиттальной плоскости спереди-назад, снаружи-внутрь, латеральнее сухожилия длинного разгибателя пальцев, и
крепили к кольцевой опоре с помощью кронштейна. В пяточную кость стержень устанавливали на уровне пяточного бугра, латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия, в направлении спереди-назад и снаружи-внутрь.
При лечении переломов пяточной кости фиксацию большой берцовой кости производили в области дистального метафиза путем введения двух стержней. Один стержень вводили перпендикулярно длинной оси большой берцовой кости, на 1,5-2 см выше щели голеностопного сустава, в направлении спереди-назад и снаружи-внутрь, второй стержень вводили подобным образом в направлении спереди-назад,снутри-кнаружи, медиальнее прохождения сухожилия передней берцовой мышцы. Стержни посредством кронштейнов крепили к кольцевой опоре. Через шейку таранной кости проводили
спицу во фронтальной плоскости. Спицу натягивали и крепили спицефиксаторами к кронштейнам на кольцевой опоре. В пяточную кость вводили консольный стержень на уровне пяточного бугра, латеральнее места прикрепления ахиллова сухожилия, в направлении спереди-назад и снаружи-внутрь и сквозной стержень во фронтальной плоскости в направлении снутри-кнаружи, при этом расстояние между консольным и сквозным стержнями составляло 5 мм.
Оба стержня закрепляли в полукольцевой опоре посредством кронштейнов. Фиксацию среднего отдела стопы осуществляли введением стержня в основания плюсневых костей во фронтальной плоскости в направлении снутри-кнаружи, медиальнее сухожилия длинного разгибателя 1 пальца. Стержень с помощью кронштейна крепили к выносной пластине на кольцевой опоре.Управляющие тяги позволяли производить репозицию и фиксацию отломков в нужном положении .
Как видно по контрольным рентгеновским снимкам во всех случаях удалось добиться хороших и удовлетворительных анатомо-функциональных результатов. При этом доля осложнений составила 5%, что в 1,7 раза ниже, чем при использовании чисто спицевой фиксации в аппарате Г.А. Илизарова.
Анализ термографических исследований состояний мягких тканей вокруг стержней и спиц у больных с аппаратами внешней фиксации позволил нам сделать вывод о том, что применение стержней снижает риск воспаления мягких
тканей вблизи фиксаторов.
Использование спице-стержневого аппарата при лечении переломов и деформаций стопы упрощает методику остеосинтеза, снижает число специфических осложнений. Полученные положительные анатомо-функциональные результаты подтверждают эффективность комбинированного остеосинтеза и позволяют рекомендовать методику для более широкого применения в специализированных стационарах.
Теги: стопа, переломы, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 26.12.2015 10:00:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: стопа, переломы, деформации
12354567899
