25.12.2015
Возможности чрескостного остеосинтеза при лечении больных с приобретенной патологией кисти
Потеря трудоспособности при повреждениях кисти составляет до 32,2% от общего числа после различных травм, а инвалидность по трудовому увечью – 25–28%.
Потеря трудоспособности при повреждениях кисти составляет до 32,2% от общего числа после различных травм, а инвалидность по трудовому увечью – 25–28%. Это объясняется особенностями функции кисти и ее анатомо-физиологическм строением. Разнообразные повреждения кисти среди переломов костей всех локализаций составляют более 30%.
Конечным итогом всех форм и методов восстановительного лечения должно быть возвращение инвалидов и частично утративших трудоспособность к трудовой деятельности или улучшение функциональных возможностей для самообслуживания. Чрескостный компрессионно-дистракционный метод относится именно к этой категории операций. Если в прежние времена в центре восстановительной хирургии стоял свободный костный трансплантат в самых
многообразных модификациях, то новая научная концепция предполагает возможность обходиться без него.
Тактика лечения больных с культями кисти должна быть индивидуализирована в зависимости от этиологии заболевания, характера предшествующего лечения, состояния тканей и функции суставов. Лечение основывается на создании комплекса оптимальных условий одновременно как для восстановления функции поврежденной конечности, так и косметического результата. Метод чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза позволяет
комплексно решать проблему лечения приобретенных культей кисти, создавая оптимальные условия для регенерации костной и мягких тканей.
Оптимальные условия регенерации и восстановления функции обеспечиваются надежной фиксацией костных фрагментов, малой травматичностью оперативного вмешательства,сохранением кровоснабжения и иннервации фрагментов, оптимальным темпом и ритмом дистракции, возможностью ранней функциональной нагрузки в процессе удлинения.
Анализ литературы за последние 10–15 лет показал, что все авторы считают остеосинтез аппаратами наружной фиксации наиболее универсальным при лечении травм кисти и их последствий. Некоторые авторы вообще считают,
что этот метод должен быть методом выбора, а серкляжи, костные швы, шурупы и пластины не должны применяться из-за повреждающего действия на сосудистое русло кости.
Впервые разработать унифицированный аппарат наружного остеосинтеза мелких костей кисти предложил Г.А. Илизаров, сохранив общие принципы своего метода и на порядок уменьшив габариты классического аппарата, а 1984 г. им был предложен специальный аппарат для мелких трубчатых костей. В настоящее время после модернизации он получил название«Комплект узлов и деталей для сборки компрессионно-дистракционного мини-аппарата для наружного чрескостного остеосинтеза коротких трубчатых костей». В связи с его появлением возникли новые возможности в лечении больных с посттравматическими культями пальцев кисти.
Главными отличительными особенностями данного аппарата является то, что консольно проведенные спицы – в количестве от одной до пяти – закрепляются и фиксируются в опоре при помощи одной зажимной гайки, в отличие от
других аппаратов, у которых, как правило, каждая спица крепится по отдельности, а у некоторых каждая спица закрепляется с обоих концов.
Учитывая, что во время операции на одной кисти бывает необходимо закрепить до 40 спиц,такой способ крепления значительно уменьшает трудоемкость операции и сокращает ее время, а изгибание спиц до нужной величины при закреплении их в опорах значительно облегчает ориентировку осей опор относительно костных фрагментов.
Было пролечено 343 пациента с приобретенной патологией кисти методом чрескостного остеосинтеза.
Основной принцип метода – дозированное удлинение, устранение деформаций и контрактур и создание мягкотканного резерва для пластических операций.
В случаях, когда размеры удлиняемой кости превышают 2 см, применяется компоновка аппарата, при которой обе опоры устанавливаются на удлиняемом фрагменте кости.
При культях менее 2 см базовую опору устанавливают в дистальной части смежной кости,находящейся проксимальнее удлиняемого костного фрагмента, одна спица проводится через основание фрагмента и закрепляется в этой опоре. Спицы, проведенные через конец фрагмента,закрепляются в дистальной опоре.
При удлинении коротких культей основных фаланг II, III, IV и V пальцев за счет перемещения кожи II, III, IV межпальцевых промежутков во время дистракции возникает кожная синдактилия между II, III, IV и V пальцами. Для ее
устранения производится остеосинтез кисти с целью создания запаса мягких тканей в указанных межпальцевых промежутках с последующей кожной пластикой.
В случаях отсутствия функции захвата между I и II пястной костью в I межпальцевом промежутке при отсутствии фаланг пальцев, для сокращения числа этапов и сроков лечения за один этап можно произвести удлинение пястных костей и создать запас кожи в I межпальцевом промежутке для кожной пластики.
Возможно создание запаса кожи для последующей кожной пластики межпальцевых промежутков одновременно с удлинением культей основных фаланг II, III, IV и V пальцев. Между концами стержней, по которым производят удлинение, ставят дистракционные стержни для расширения в соответствующих межпальцевых промежутках.
После удлинения костных фрагментов и получения мягкотканного регенерата в межпальцевых промежутках известными приемами производят пластику кожи для устранения синдактилии.
Устранение посттравматических деформаций костей кисти осуществляется таким образом: опоры накладывают относительно неправильно сросшихся фрагментов так, чтобы оси фрагментов и опор совпадали. После этого производят частичную кортикотомию по месту неправильно сросшегося перелома, устраняют угловую деформацию и соединяют опоры при помощи дистракционного стержня с компрессией.
Устранение контрактур пальцев кисти осуществляется дозированной тракцией сегментов при помощи установленных на них опор таким образом, чтобы при этом происходила разгрузка сустава.
Разработанные в нашем научном центре методики и технические приемы их осуществления, специальный инструментарий, позволяют успешно производить удлинение костных фрагментов длиной до 3 мм, при сохранении функции смежного сустава.
Анализ осложнений способствует их своевременному предупреждению и выработке мер профилактики. При лечении больных осложнения встретились в 10% случаев, которые распределились следующим образом:
1. Операционные осложнения:
- ожог окружающих тканей от трения – 7%;
- повреждение сосудов, нервов, сухожилий –1%.
2. Послеоперационные осложнения:
- воспаления мягких тканей вокруг спиц – 12%;
- преждевременная консолидация фрагментов –5%.
3. Осложнения в период дистракции и фиксации:
- прорезывание спицами кожных покровов–16%;
- местная ишемия тканей – 13%;
- прорезывание костью кожных покровов торца культи – 7%;
- ухудшение процессов регенерации – 14%.
4. Осложнения после снятия аппарата:
- контрактуры смежных суставов удлиняемых культей – 18%;
- трансформация регенерата после снятия аппарата – 5%;
- образование ложного сустава – 2%.
Профилактика контрактур состоит в занятиях ЛФК в предоперационный, послеоперационный (если это возможно) периоды и после снятия аппарата. Предотвращение искривления и образования ложного сустава осуществляется
адекватными темпами дистракции, выбор величины которых происходит на основании рентгенологической картины. В случае замедленной консолидации регенерация возбуждается сбросом дистракционных усилий. Предотвращение
деформации и образования ложного сустава после снятия аппарата достигается правильной клинико-рентгенологической оценкой прочности дистракционного регенерата и своевременным проведением мероприятий, направленных
на увеличение его прочности. Перед снятием аппарата обязательно проведение клинической пробы.
Все эти встретившиеся осложнения, кроме двух последних, были своевременно выявлены и устранены, и это не повлекло за собой существенного увеличения времени лечения пациентов. Устранение трансформации регенерата и ложного сустава потребовало дополнительной операции и в два раза увеличило сроки лечения.
Отдаленные результаты лечения носили положительный характер - достигнутое в процессе лечения удлинение сохранялось, объем движений в суставах смежных удлинению был сохранен. Все пациенты отмечали улучшение функциональных возможностей кисти, в быту обслуживают себя самостоятельно.
ВЫВОДЫ
1. Приобретенная патология кисти является показанием для лечения методом чрескостного компрессионно-дистракционного остеосинтеза.
2. Лечение больных с посттравматическими культями пальцев кисти методом чрескостного остеосинтеза эффективно и физиологично, является малотравматичным и позволяет улучшить функциональные возможности кисти с хорошим косметическим результатом.
3. Остеосинтез аппаратом внешней фиксации позволяет осуществлять управляемое перемещение и фиксацию костных фрагментов с созданием оптимальных условий для роста и регенерации костной и мягких тканей кисти.
4. Лечение больных с посттравматическими культями пальцев кисти должно быть комплексным и обязательно включать в себя осуществление ЛФК суставов кисти по возможности на всех этапах лечения, а процесс трудовой реабилитации пациента должен быть постепенным.
5. Встретившиеся осложнения были устранены в процессе лечения и не оказали влияния на конечный результат.
Теги: травма, кисть, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 25.12.2015 10:47:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: кисть, травма, приобретенная патология
12354567899
