24.12.2015
Чрескостный остеосинтез по Илизарову при переломах заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости
Переломы заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости относятся к категории особо тяжелых повреждений дистального суставного конца костей голени.
Переломы заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости относятся к категории особо тяжелых повреждений дистального суставного конца костей голени. По данным статистики, они составляют до 15% всех повреждений голеностопного сустава. Механизм травмы,как правило, непрямой – падение с резким подошвенным сгибанием стопы и одновременным подворачиванием ее кнаружи. Переломы заднего края большеберцовой кости сопровождаются, как правило, переломами наружной лодыжки или малоберцовой кости в нижней или средней трети диафиза, переломами внутренней лодыжки или разрывами дельтовидной связки, повреждением дистального межберцового синдесмоза. В подавляющем большинстве случаев при таких переломах имеет место подвывих или
вывих стопы кзади или кнаружи и кзади.
Осложнения в виде вторичных смещений,развитие тугоподвижности, деформирующего артроза, а также неудовлетворительные исходы лечения достигают 52%.
Применяемые в настоящее время традиционные консервативные и оперативные методы лечения оказываются неэффективными в 20-52% случаев.
Консервативное лечение - закрытая ручная или аппаратная репозиция перелома с последующей фиксацией гипсовой повязкой - часто оказывается неэффективной по причине невозможности достижения репозиции, образования повторных смещений отломков лодыжек и заднего края больше-берцовой кости, рецидива подвывиха стопы и избыточного межберцового диастаза. Все это требует повторных репозиций или выбора иного метода лечения и способа фиксации.
Открытая репозиция с использованием погружных металлоконструкций не всегда удовлетворяет поставленным требованиям. Кроме того,жесткая фиксация межберцового синдесмоза шурупом или стяжкой часто вызывает ишемию тканей, что в последующем приводит к резкому ограничению движений в голеностопном суставе.
В отделении неотложной травматологии в течение последних двух десятилетий при лечении сложных переломов дистального эпиметафиза костей голени с успехом применяется чрескостный остеосинтез по Илизарову.
Методики чрескостного остеосинтеза позволяют осуществить репозицию с устранением всех видов смещений и стабильную фиксацию на период срастания костной ткани и капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава.
Кроме того, аппарат Илизарова позволяет обеспечить в большинстве случаев закрытый внеочаговый остеосинтез без нанесения дополнительной травмы и нарушения кровообращения поврежденного сегмента конечности. Полученные
благоприятные исходы позволили нам расширить показания к применению метода Илизарова, и с 1990 года этот метод становится основным при лечении различных типов сложных переломов дистального эпиметафиза костей голени.
Нами разработаны варианты компоновок аппарата при различных типах переломов. Особенностью их является достижение репозиции всех поврежденных элементов дистального эпиметафиза костей голени, включая отломок заднего края большеберцовой кости, восстановление конгруэнтности костей, составляющих голеностопный сустав с устранением избыточного диастаза в межберцовом сочленении при повреждениях последнего. Достигается это путем проведения спиц через каждый из поврежденных фрагментов дистального суставного конца костей голени и фиксацией их в опорах и
подвижных узлах аппарата с учетом биомеханических особенностей сегмента конечности.
Операция чрескостного остеосинтеза проводилась под общим обезболиванием, перидуральной или проводниковой анестезией. По достижении обезболивающего эффекта осуществлялась ручная репозиция перелома, вправление вывиха или подвывиха стопы. После восстановления конгруэнтности в голеностопном суставе и устранения грубых смещений отломков проводились спицы и осуществлялся монтаж аппарата Илизарова с целью окончательной репозиции с устранением всех видов смещений и фиксации перелома.
Чрескостный остеосинтез при переломах заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости.
Переломы заднего края большеберцовой кости могут сопровождаться, как было сказано выше, подвывихами или полными вывихами стопы. Переломы могут быть краевыми или с образованием значительных по величине отломков дистального эпиметафиза большеберцовой кости с нарушениями суставной поверхности. Переломы могут быть без смещения или со
смещением фрагмента заднего края, требующим как можно более скорой и точной репозиции.
Компоновка аппарата Илизарова состоит из двух кольцевых, одной полукольцевой опор и двух подвижных репозиционных узлов. Опоры соединяются между собой попарно посредством резьбовых стержней.
Через большеберцовую кость, на уровне ее средней трети с наружной стороны, проводится спица с упором и закрепляется в проксимальной опоре. Через дистальный метафиз большеберцовой кости с медиальной стороны проводится аналогичная спица с упором и закрепляется в средней опоре. Спица эта является противоупорной для последующего устранения наружного смещения стопы и избыточного диастаза в межберцовом сочленении при повреждении последнего. Репозиция отломков и устранение вывиха стопы осуществляется спицей с упором, проведенной через пяточную кость с наружной стороны и закрепленной в дистальной опоре аппарата. Перемещением по спице в опоре в дистальном направлении (на расстояние, в 2-3 раза превышающее рентгенологическую щель надтаранного сустава) достигается
устранение грубых смещений отломков и создаются условия для вправления вывиха или подвывиха стопы. Происходит это за счет натяжения связочного аппарата и капсулы сустава, имеющих свое прикрепление на отломках лодыжек. Тракци-
ей спицей со стороны, противоположной упору,устраняется наружное, а перемещением путем изгиба ее в виде тетивы кпереди - заднее смещение стопы.
После устранения вывиха в надтаранном суставе, через наружную лодыжку на уровне середины или верхней границы межберцового синдесмоза, проводится спица с упором сзади наперед, перпендикулярно отломку в сагиттальной
плоскости. Спица закрепляется в полукольцевой опоре подвижного репозиционного узла, соединенного посредством систем из резьбовых стержней и кронштейнов со средней опорой аппарата. Перемещением по стержням в дисталь-
ном направлении осуществляется окончательная репозиция перелома малоберцовой кости или наружной лодыжки, при этом малоберцовая кость устанавливается соосно большеберцовой, и создаются условия для устранения избыточного
диастаза в области дистального межберцового синдесмоза. Перемещением опоры узла в сторону большеберцовой кости устраняется диастаз в межберцовом сочленении. При этом создаются условия для проведения спицы через отломок
заднего края большеберцовой кости, коррекции остаточного смещения и полного восстановления конгруэнтности в надтаранном суставе. Через отломок заднего края проводится спица с наружной стороны и закрепляется в полукольцевой
опоре второго репозиционного узла или на кронштейнах с возможностью перемещения вдоль оси голени. Перемещением по спице осуществляется низведение отломка заднего края с восстановлением конгруэнтности сустава. Остеосинтез внутренней лодыжки при ее переломе производится спицей с упором, проведенной через нее перпендикулярно плоскости излома. Свободный конец спицы выводится на боковую поверхность голени и закрепляется в дистракционном стержне на опоре аппарата. В случаях невозможности закрытой репозиции осуществляется открытая репозиция перелома внутренней лодыжки. Ранее созданное перерастяжение в надтаранном суставе устраняется до контакта суставных поверхностей. По окончании операции производится контрольная рентгенограмма поврежденного и здорового голеностопных суставов в
стандартных прямой и боковой проекциях. Аппарат переводится в режим стабильной фиксации. Срок лечения в аппарате составляет 7-8 недель.
После операции чрескостного остеосинтеза необходимость в стационарном лечении составляет от 2-3 дней до 1-2 недель и зависит от вида перелома, характера и тяжести сопутствующего повреждения мягких тканей.
Малая травматичность вмешательства и высокая стабильность фиксации дает возможность активного ведения пациентов. Больные могут вставать, ходить с помощью костылей с первого дня после операции.
При тяжелых сопутствующих повреждениях мягких тканей проведение периода реабилитации мы рекомендуем в условиях стационара. Это связано с тем, что рубцовые и сосудистые посттравматические изменения могут привести к повторным суставным нарушениям.
Восстановление трудоспособности зависит как от вида перелома, так и от тяжести и характера повреждения капсулярно-связочного аппарата голеностопного сустава и происходит в течение 3-5 месяцев после демонтажа и снятия аппарата Илизарова.
Исходы лечения 43 пациентов с переломами лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза большеберцовой кости оценены как отличные у 20 (46,5%), хорошие – у 21 (48,8%), удовлетворительные – у 2 (4,7%) пациентов, неудовлетворительные исходы не отмечены. Удовлетворительные исходы имели место у пациентов с сопутствующими тяжелыми повреждениями мягких тканей области голеностопного сустава, а также при несоблюдении методики исполнения чрескостного остеосинтеза. У этих пациентов развился деформирующий посттравматический артроз надтаранного сустава, который вызвал необходимость длительной реабилитации.
Таким образом, анализ отдаленных исходов лечения 43 пациентов с переломами лодыжек и заднего края дистального эпиметафиза больше-берцовой кости показал универсальные лечебные возможности метода чрескостного остео-
синтеза. Во всех случаях репозиция достигнута на операционном столе. Отличные и хорошие исходы отмечены при лечении 41 пациента(95,3%). Полученные в подавляющем большинстве случаев благоприятные исходы лечения
позволяют считать чрескостный остеосинтез по Илизарову методом выбора при лечении тяжелых переломов дистального суставного конца костей голени.
Теги: перелом, большеберцовая кость, эпиметафиз
234567 Начало активности (дата): 24.12.2015 10:06:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: травма, голеностоп, сустав
12354567899
