23.12.2015
Диагностика и лечение хронической задней нестабильности коленного сустава
Оперативное лечение хронической задней нестабильности коленного сустава, в связи с технической сложностью достижения желаемого результата, является весьма ответственной задачей.
Оперативное лечение хронической задней нестабильности коленного сустава, в связи с технической сложностью достижения желаемого результата, является весьма ответственной задачей. Многие хирурги предпочитают консервативный подход в лечении, особенно в тех случаях, когда нет убедительных данных по ухудшению функции сустава. Однако наблюдаемые в промежуточных сроках консервативного лечения положительные результаты впоследствии часто омрачаются развитием тяжѐлых артрозных изменений в феморопателлярном и медиальном феморотибиальном отделах сустава,повреждением менисков .
На сегодняшний день остаются не решѐнными вопросы рациональной тактики оперативного лечения хронической задней нестабильности коленного сустава, отсутствует комплексный подход к восстановлению устойчивости и функции конечности. Как правило, акцентируя основное внимание на заднюю крестообразную связку (ЗКС) как первичный ограничитель заднего тибиального смещения, хирурги часто игнорируют сопутствующие повреждения вторичных стабилизаторов сустава (концепция первичных и вторичных стабилизаторов Noyes и Grood, 1980). Отмеченные многими авторами неутешительные результаты хирургического лечения задней нестабильности подчѐркивают важность проблемы.
В отделении патологии крупных суставов находилось на оперативном лечении 32 пациента с клиникой задней нестабильности коленного сустава . Оперативное вмешательство произведено в среднем через 28 месяцев (1мес. – 10 лет) после перенесѐнной травмы. Пациенты, поступившие в стационар в сроки более двух лет после травмы, как правило, уже имели признаки деформирующего артроза I-II степени.Выраженные артрозные изменения II-III степени отмечены у 5 больных. Из них двое ранее перенесли менискэктомию.
Для решения задачи, определяющей тактику оперативного лечения больных с хронической задней нестабильностью коленного сустава,нами разработана методика клинического алгоритмического тестирования, позволяющая диагностировать инсуффициентность первичных и вторичных стабилизаторов коленного сустава. В отделени апробирован способ устранения задней нестабильности пластической реконструкцией связочного аппарата с одновременным
исправлением вторично приобретѐнной костной деформации конечности.
Как известно, стабилизация сустава с удержанием голени от смещения к зади в разной мере обеспечивается ЗКС, дугообразным комплексом (включающим в себя дугообразную связку, сухожилие m.popliteus, наружную коллатеральную
связку, латеральную головку m.gastrocnemius),менискобедренными связками Wrisberg’a и Humphry, а также задней косой связкой коленного сустава. Степень участия каждой из перечисленных структур в стабилизации коленного сустава определяется их мгновенной пространственной ориентацией во время движения. Наиболее важным вторичным стабилизатором коленного сустава, берущим на себя большую часть оставшейся стабилизирующей функции в отсутствии ЗКС, является дугообразный комплекс .
Менискобедренные связки Wrisberg’a и Humphry,встречающиеся в большинстве случаев и представляющие собой мощные анатомические структуры до 1/2-1/3 диаметра ЗКС , также играют важную роль в сагиттальной и ротационной стабильности коленного сустава. Уменьшение симптома заднего выдвижного ящика (ЗВЯ) при внутренней ротации голени объясняется их натяжением.
Первым шагом клинического обследования повреждѐнного коленного сустава является дифференциация между патологическим передним и задним смещением голени. В норме при 90º сгибания голени медиальное тибиальное
плато выступает кпереди от мыщелка бедра приблизительно на 10 мм. При задней же нестабильности происходит некоторое гравитационное провисание голени. Выявляемый из этого положения симптом переднего выдвижного
ящика (ПВЯ) будет ложноположительным, что может привести к неверному трактованию патологии. В затруднительных случаях, во избежание ошибки, мы проводим обследование коленного сустава при 70º сгибания, когда силовой вектор сухожилия надколенника параллелен вектору суставного сжатия. В данной "нейтральной" (по Daniel) позиции сустава сокращение m. quadriceps не способно вызвать переднее или заднее смещение голени. Однако при гравитационном смещении голени кзади активное сокращение пациентом m. quadriceps вызывает редукцию большеберцовой кости в нейтральную позицию, подтверждая присутствие завуалированного заднего подвывиха голени.
После диагностики заднего смещения голени уточняется дефицит первичных (крестообразные связки) и вторичных стабилизаторов сустава.
Крестообразные связки являются ядром кинематики коленного сустава. Тем не менее их мгновенная биомеханическая эффективность зависит от плоскости прикрепления к большеберцовой кости. Так, с увеличением угла сгибания голени
волокна ЗКС, принимая более вертикальную позицию, укорачиваются и теряют напряжѐнность (Friederich и O’Brien, 1988). Поэтому заднее смещение голени, отчѐтливее выявляемое при 90ºсгибания, больше характерно для повреждения
ЗКС . Положительный симптом заднего выдвижного ящика (ЗВЯ), который более выражен при 30º, чем при 90º сгибания голени, указывает на изолированное повреждение задненаружных структур коленного сустава, а именно дугообраз-
ного комплекса .
Крайне важный этап клинического обследования – выявление сопутствующей ротационной нестабильности повреждѐнного коленного сустава. Помимо заднего подвывиха, существует ещѐ два вида патологического заднего движения голени: задненаружный подвывих (заднее смещение и наружная ротация голени), олицетворяющий задненаружную ротационную нестабильность (ЗНРН), и задневнутренний подвывих (заднее смещение и внутренняя ротация голени),олицетворяющий задневнутреннюю ротационную нестабильность (ЗВРН) .
Причиной ЗВРН является слабость заднемедиальной части капсулы сустава, часто обусловленная повреждением задней косой связки и связочно-сухожильного комплекса m. semimembranosus.
В таких случаях диагностируется избыточная внутренняя ротация голени с лѐгким смещением еѐ кзади . При сопутствующем повреждении ЗКС и менискобедренных связок Wrisberg’a и Humphry диагностируется выраженный задневнутренний подвывих голени.
Мы не можем диагностировать уменьшение ЗВЯ при наружной ротации голени, ибо симптом всегда является комбинацией еѐ заднего смещения и наружной ротации. Увеличение же ЗВЯ при наружной ротации чаще обусловлено повреждением дугообразного комплекса. При изолированном повреждении дугообразного комплекса развивается ЗНРН, характеризующаяся задним подвывихом и чрезмерной наружной ротацией латерального тибиального плато относительно мыщелка бедра.
Полученные клинические данные, представляющие собой сумму всех структурных дефицитов коленного сустава, зависят от величины приложенной экспертом силы и возможной конституциональной слабости связок. Окончательные диагностические выводы, определяющие лечебную тактику, делаются после обязательного рентгенологического исследования.
Оперативное вмешательство выполняется следующим образом. Производится артроскопия коленного сустава. В случае необходимости осуществляется резекция повреждѐнной менисковой ткани и дебриджмент сустава.
Отдалѐнные результаты лечения получены у 28 больных (осмотр больных через 1-6 лет). У 4 больных получены результаты лечения в срок до 1 года. Мы согласны с убеждением R.C. Bray и др. (1988), что оценка результатов лечения
больных с хронической нестабильностью коленного сустава должна быть основана на функциональном результате, показывающем степень восстановления функции оперированного сустава, что коррелирует с субъективным мнением пациента. Поэтому результаты лечения оценивались клинической экспертизой (тесты на статическую стабильность) и по субъективной оценке пациента. Полученные общие результаты оперативного лечения: отличные – 15,6%,
хорошие – 56,3%, удовлетворительные – 18,7%,неудовлетворительные – 9,4%.
Проведѐнный анализ подтверждает общее мнение, что выраженность дегенеративных изменений в нестабильном суставе является существенным фактором, влияющим на результат операций. Выполненное в ранние сроки оперативное лечение хронической задней нестабильности коленного сустава является также мерой профилактики артроза.
Выбор оптимальной тактики лечения хронической задней нестабильности коленного сустава определяется формой выявленной нестабильности, что находится в прямой зависимости от основополагающих повреждений анатомических структур сустава.
Разработанный на основе алгоритмического тестирования коленного сустава методологический подход к устранению нестабильности показал эффективность предложенных хирургических способов.
Теги: сустав, колено, нестабильность
234567 Начало активности (дата): 23.12.2015 11:40:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: коленный сустав, нестабильность, диагностика
12354567899
