23.12.2015

Выбор способа хирургического лечения больных с вывихами акромиального конца ключицы

Вывихи акромиального конца ключицы(ВАКК) занимают важное место в структуре повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют 7-26,1% среди всех вывихов других локализаций.

Вывихи акромиального конца ключицы(ВАКК) занимают важное место в структуре повреждений опорно-двигательного аппарата и составляют 7-26,1% среди всех вывихов других видов. В подавляющем большинстве данной травме подвержены люди, занимающиеся физическим трудом, в самом трудоспособном возрасте – от 20 до 45 лет.
Диагностике и лечению ВАКК посвящено много работ , и к настоящему времени предложено более 200 различных консервативных и оперативных способов лечения. Однако,несмотря на это, до сих пор отсутствует единый взгляд на метод лечения, что затрудняет индивидуальный выбор его в каждом конкретном  случае. Следует также отметить, что большинство рекомендаций весьма разнообразны, а подчас и противоречивы.
Таким образом, выбор метода лечения ВАКК представляет собой актуальную проблему,имеющую большое социально-экономическое значение и нуждающуюся в более углубленном исследовании с целью поиска наиболее оптимальных методов лечения.
В период с 1994 по 2001 г. в травматологическом отделении клиники общей хирургии лечились 136 больных с полными
вывихами акромиального конца ключицы, из которых 125 (91,9%) были оперированы. Большинство пострадавших было в возрасте от 20 до 39 лет (70,6%). 
Консервативное лечение было применено у 11 пациентов. Использовались повязки Дезо,плечевые гипсовые лонгеты, гипсовые повязки М.П. Смирнова и В.Г. Вайнштейна, торако-брахиальные гипсовые повязки, раздвижные  шины СарНИИТО. Изучение отдаленных результатов лечения у 8 из 11 этих больных показало, что устранить вывих и удержать вправленную ключицу до восстановления связочного аппарата при помощи данных повязок и шин удается далеко не  всегда. Так, ни у одного из 8 пациентов не было получено хороших анатомических или функциональных результатов. На
основании анализа наших данных и данных литературы мы считаем, что возможности консервативного лечения ВАКК с помощью различных повязок и шин весьма ограничены. Наиболее эффективным методом лечения полных вывихов
акромиального конца ключицы, по нашему мнению, является оперативный.
Анализ отдаленных результатов лечения 98 больных (78,4%) этими методами показал, что при застарелых вывихах акромиального конца ключицы, когда шанс на восстановление собственных связок ключично-лопаточного сочленения уже упущен, методом выбора является эндопротезирование акромиально-ключичной и ключично-клювовидной связок. Здесь можно рекомендовать лавсанопластику по методике СарНИИТО. По своей сути, это – видоизменение классической операции Беннеля.
При свежих и несвежих вывихах акромиального конца ключицы (до 3-х недель) применение этой травматичной операции, как и ряда других, не обоснованно. По нашему мнению,оперативное вмешательство по поводу данного
повреждения должно отвечать следующим принципам:
- во-первых, оно должно быть малотравматичным;
- во-вторых, жестко и надежно фиксировать ключицу во вправленном положении;
-в-третьих, носить не только стабилизирующий, а функционально-стабилизирующий характер, т.е. не допускать впоследствии потери функции акромиально-ключичного сустава;
-в-четвертых, быть биомеханически обусловленным, т.е. усилия фиксации должны быть прямо противоположны вывихивающим силам;
- в-пятых, быть доступным в применении не только в специализированных, но и в обще-хирургических стационарах.
При изучении зарубежной литературы, посвященной проблеме лечения ВАКК, мы натолкнулись на способ B.Bosworth , который,на наш взгляд, отвечал многим вышеперечисленным требованиям. Его метод в различных модификациях используется в настоящее время во многих западных странах. Проанализировав его положительные и отрицательные стороны, мы разработали свою модификацию этого способа .
Методика операции следующая.
Под общим обезболиванием или местной анестезией в положении больного на спине ассистент располагает плечо пациента на стороне повреждения в положении отведения в пределах 50°-65°, передней девиации - 30°-40° и внутренней ротации - 10°- 15° и с помощью, например,однозубого крючка надавливает через кожу на акромиальный конец ключицы, вправляя его, и фиксирует в таком положении. Устанавливают ориентиры клювовидного отростка через мягкие
ткани, касаясь при этом переднего края ключицы, наружного и внутреннего краев клювовидного отростка параллельно друг другу и перпендикулярно продольной оси ключицы. Для этого используют две тонкие короткие спицы (применяемые для остеосинтеза костей кисти) с "плавающими" упорными площадками для ограничения их погружения (нанизанный кусочек
резиновой пробки). Таким образом, погружаемые под кожу части этих спиц (до резинового ограничителя) определяют расположение клювовидного отростка, а также переднего края ключицы, а оставшиеся над кожей части спицуказывают направление сверления и последующей установки винта. Затем устанавливают подобный ориентир (более короткий) заднего края ключицы, касаясь его в проекции клювовидного отростка в точке, равноудаленной от ранее установленных ориентиров. Делают разрез мягких тканей над ключицей, равноудаленный от ее переднего и заднего края длиной 1,5-2 см, согласно ориентирам. Через этот разрез сверлом,диаметр которого равен диаметру стержня винта, формируют канал через ключицу в клювовидный отросток из центра образованного ориентирами треугольника. Канал обрабатывают
метчиком, и по нему из ключицы в клювовидный отросток с помощью отвертки вводят компрессирующий спонгиозный винт с шайбой.
Убирают ориентиры. Делают рентгеноконтроль за взаиморасположением ключицы и акромиального отростка лопатки и при необходимости этим винтом осуществляют коррекцию до положения нижнего края ключицы ниже нижнего края акромиона. Накладывают 1-2 шва на кожу.
Производят иммобилизацию верхней конечности гипсовой повязкой типа Смирнова-Вайнштейна, сохраняя положение плеча, заданное во время операции, с помощью ватно-марлевой клиновидной подушки. Через 5-6 недель снимается иммобилизация, а еще через 1-2 недели в амбулаторных условиях удаляется винт с шайбой, и взаимоотношения ключицы и акромиона возвращаются к анатомической норме .
Такая методика применена нами у 25 больных. Отдаленные результаты изучены у 22 больных. На рентгенограммах видно,что хорошие анатомические и функциональные результаты получены у 19 человек(86,4%), удовлетворительные - у 2 (9,1%) и неудовлетворительные - у 1 пациента (4,5%), у которого мы попытались применить предлагаемый метод при застарелом вывихе.
Разработанный нами способ закрытого вправления акромиального вывиха с фиксацией ключицы к клювовидному отростку лопатки компрессирующим спонгиозным винтом при свежих и несвежих вывихах малотравматичен,несложен, не требует специального оборудования, целесообразен с точки зрения биомеханики вывиха. Он может быть выполнен на базе любого травматологического или хирургического отделения и может быть рекомендован для широкого применения в клинической практике.

Теги: вывих, ключица, хирургия
234567 Начало активности (дата): 23.12.2015 11:19:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  ключица, вывихи акромиального конца
12354567899