22.12.2015

К вопросу об оперативном лечении больных с врожденной эктромелией малоберцовой кости

Отсутствие малоберцовой кости является наиболее распространенным среди всех врожденных случаев отсутствия длинных трубчатых костей и встречается в 1,27-1,47% от всех аномалий развития скелета.

Отсутствие малоберцовой кости является наиболее распространенным среди всех врожденных случаев отсутствия длинных трубчатых костей и встречается в 1,27-1,47% от всех аномалий развития скелета.Предложенные схемы оперативного лечения больных с нарушением развития малоберцовой кости предполагают выполнение нескольких этапов  Первоначальным является вмешательство на мягких тканях области голеностопного сустава с целью мобилизации стопы и придания ей правильного или близкого к правильному положения. При этом большое значение придается рассечению или иссечению малоберцового фиброзного тяжа . Коррекция угловых деформаций обычно производится на отдельном этапе, у детей старше 4-4,5 лет. Последующее удлинение с исправлением сопутствующих деформаций, реконструктивные
операции на стопе требуют одного или двух этапов лечения. Многие авторы рекомендуют оперативное удлинение голени выполнять ближе к завершению естественного роста нижних конечностей, т.к. это позволяет избежать рецидивов угловых деформаций сегмента и наиболее точно уравнять длину нижних конечностей.
Исследованиями  доказана возможность коррекции деформаций большеберцовой кости и стопы в процессе удлинения голени при аплазии малоберцовой кости без обширного вмешательства на мягких тканях. Однако при этом остается открытым вопрос о возникновении рецидивов деформаций стопы и большеберцовой кости, дальнейшего формирования голеностопного сустава.
Рентгенография, как правило, позволяет диагностировать наличие фиброзного тяжа, его топографию относительно костных элементов голени и стопы. Вместе с тем для ортопеда важно четко решить вопрос о наличии, особенностях строения, размерах,уровне протяженности указанного тяжа с целью выбора наиболее рационального оперативного
вмешательства. Использование сонографии с  этой целью может оказаться наиболее приемлемым методом диагностики.
Изучены истории болезни 23 пациентов с врожденной эктромелией малоберцовой кости,которым было выполнено в общей сложности 39 этапов оперативного лечения, 37 из которых сопровождались удлинением голени. 
Все больные имели укороченную голень с антекурвационной или антекурвационно-вальгусной деформацией сегмента, вывих (подвывих) стопы кзади и кнаружи, недоразвитие голеностопного сустава и т.д. Необходимо указать, что в случае наличия рудимента малоберцовой кости, его максимальный размер не превышал 2 см. 
В зависимости от тактики оперативного вмешательства в отношении мягких тканей были сформированы 3 группы наблюдений:
-первая группа – производилось оперативное удлинение голени по методу Илизарова без вмешательства на фиброзном тяже;
-вторая группа – оперативное удлинение голени по методу Илизарова, дополненное чрескожным рассечением фиброзного тяжа;
-третья группа – оперативное удлинение голени по методу Илизарова в сочетании с иссечением участка фиброзного малоберцового тяжа.
Все случаи были проанализированы по следующим показателям, на изменения которых предположительно влияет наличие и местоположение фиброзного тяжа: вальгусная деформация стопы, эквинусная установка стопы, нижнелатеральный угол большеберцовой кости, угловые деформации диафиза сегмента. Необходимо указать, что рентгенологические показатели учитывались лишь в тех случаях, когда выполнялась правильная центрация при укладке сегмента и дистального метаэпифиза большеберцовой кости. Ориентировочными являлись сроки: до операции, временной промежуток через 6-12 месяцев после снятия аппарата и более одного года.
Оперативные вмешательства на большеберцовой кости и ахилловом сухожилии были выполнены по стандартным методикам  Рассечение тяжа выполняли как первый этап операции. 
Рассматривая результаты самого оперативного вмешательства, необходимо отметить, что в тех случаях, когда пациент ранее не подвергался хирургическому лечению , фиброзный тяж представлялся продольным жестким
образованием, немного более блеклым, чем сухожилия мышц. Он легко мог быть выделен от окружающих тканей. В случаях после оперативного удлинения  тяж был продольно-овальным на разрезе, в 3 случаях состоял из
двух порций, выделение его было затруднено ввиду более глубокого расположения в мягких тканях, ближе к большеберцовой кости (вероятно, вследствие исправления деформации на предыдущем этапе). В одном случае он был уплощен и раздвоен. 
Различными авторами признается эффективность раннего оперативного лечения детей при пороках развития малоберцовой кости. Резекция фиброзно-хрящевого тяжа, удлинение сухожилий задней и латеральной групп мышц, капсулотомия голеностопного сустава, выполненная в возрасте от 3 мес. до 3 лет, по мнению авторов,является достаточной для достижения стабильной коррекции положения стопы в большинстве случаев . Данное вмешательство может сочетаться с корригирующей остеотомией большеберцовой кости . Некоторые авторы считают, что коррекция деформации больше-берцовой кости может быть отложена и на более старший возраст – 4-5 лет . Многие авторы
рекомендуют оперативное удлинение голени выполнять ближе к завершению естественного роста нижних конечностей, т.к. это позволяет избежать рецидивов угловых деформаций сегмента и наиболее точно уравнять длину нижних конечностей.
В нашем Центре доказана возможность одновременной коррекции деформаций больше-берцовой кости и стопы в процессе удлинения голени у больных с врожденной аплазией мало-берцовой кости, без обширного вмешательства
на мягких тканях . Однако, как показывают вышеприведенные исследования, далеко не всегда сохраняется достигнутый результат. Частичные рецидивы деформаций стопы и оси сегмента, неправильное развитие дистального эпифиза большеберцовой кости наблюдаются достаточно часто, что заставляет хирурга искать пути предотвращения рецидивов деформаций.
Чрескожная тенотомия малоберцового тяжа обеспечила улучшение условий развития голени в период последующего роста. Однако лишь в трети случаев не были отмечены рецидивы деформаций оси сегмента, коррекция положения
стопы так же не была стабильной в большинстве случаев. Можно предполагать, что дозированное удлинение обеспечивает регенерацию структур и восстановление целостности тяжа.
Открытая резекция обеспечивает полноценное пересечение тяжа, что обеспечивает удовлетворительные условия для последующего развития дистального эпифиза большеберцовой кости,отсутствие рецидивов угловых деформаций
сегмента, наибольшую сохранность достигнутого в процессе лечения аппаратом Илизарова положения стопы в отдаленные сроки.
Дистракционный остеосинтез с постепенным исправлением сопутствующих деформаций большеберцовой кости и стопы в сочетании с чрескожной ахиллопластикой и резекцией фиброзно-хрящевого малоберцового тяжа обеспечивают благоприятные условия для дальнейшего формирования голеностопного сустава, предотвращают рецидивы осевых деформаций сегмента и значительно уменьшают рецидивы деформаций стопы в период последующего роста
организма.

Теги: голень, удлинение, эктромелия
234567 Начало активности (дата): 22.12.2015 13:15:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  голень, малоберцовая кость, эктромелия
12354567899