22.12.2015
Влияние удлинения голени на ее последующий рост у детей с врожденным укорочением нижней конечности
К настоящему времени установлено,что при врожденной этиологии отставание в росте носит равномерный характер, т.е. выраженное в процентах укорочение остается одинаковым в период линейного роста нижних конечностей в длину (с 4 до 14-16 лет).
К настоящему времени установлено,что при врожденной этиологии отставание в росте носит равномерный характер, т.е. выраженное в процентах укорочение остается одинаковым в период линейного роста нижних конечностей в длину (с 4 до 14-16 лет).Однако в случае удлинения нижних конечностей в период естественного роста ряд авторов отмечает крайнюю сложность определения необходимой величины удлинения для полной коррекции длины отстающей конечности к моменту
замыкания зон роста. По их мнению, для избежания рецидивов укорочения необходимо производить удлинение ближе к завершению естественного роста конечности.
Попытки определить не только степень, но хотя бы характер влияния удлинения длинных трубчатых костей на их последующий рост, выявили достаточно разнообразную картину. По мнению одних авторов, удлинение либо не оказывает никакого влияния на естественный рост конечности при врожденных укорочениях ,либо темпы отставания снижаются в ближайшем периоде и возвращаются к прежним значениям в отдаленном. Другие авторы отметили стимуляцию роста укороченной конечности после завершения удлинения. Однако в ряде случаев, наоборот, произошло угнетение естественного роста .
Среди факторов, которые могут вызывать изменение темпов роста голени, выделяют восстановление правильной биомеханической оси конечности, увеличение нагрузки на оперированную ногу, одновременное удлинение бедра, возраст пациента, первое или повторное вмешательство с целью удлинения сегмента. Данные различных авторов носят во многом противоречивый характер, что может быть объяснено использованием различных показателей оценки роста сегмента в длину, а также неполного анализа факторов, влияние которых на естественный рост сегмента можно было бы предполагать. Кроме того, использование хронологического, а не костного возраста является ошибочным при описании последующего роста голени как линейного и не может использоваться при прогнозировании
величины отставания сегмента.
Таким образом, целью данной работы является изучение естественного роста голени после ее оперативного удлинения. Во внимание были приняты следующие факторы: пол, возраст (костный), тип укорочения, вид оперативного вмешательства, величина удлинения, длительность остеосинтеза, первое или повторное удлинение.
Кроме того, было изучено изменение темпа роста голени на протяжении первого года после завершения оперативного лечения и в последующий период.
Нами были изучены результаты лечения 35 пациентов с врожденным укорочением нижней конечности (М/Ж=18/17), которым производили удлинение голени в возрасте от 5 лет до 15 лет 4-х месяцев (в среднем 8,1±0,36 лет).
Аномалия развития большеберцовой кости,согласно классификации Каримовой , присутствовала у 12 пациентов: 1 группа – 10 человек, 2 группа – 3 человека. Для более полной характеристики пациентов с продольной эктромелией
малоберцовой кости были использованы классификации данного порока по Каримовой и Аранович: первая группа по Каримовой – 7пациентов, вторая группа – 2 пациента, 3 группа– 7 больных, третья и четвертая группы по Аранович (случаи различной степени гипоплазии малоберцовой кости) – 1 и 5 пациентов соответственно. Кроме того, у 22 больных в той или
иной степени встречалась аномалия развития бедра.
Всего пациентам были выполнены 42 этапа удлинения голени: монолокальный дистракционный остеосинтез - в 26 случаях, при этом у 8 пациентов удлинение осуществлялось в автоматическом режиме, билокальный дистракционный остеосинтез - в 18 случаях. Необходимо уточнить, что в 11 случаях удлинение голени было повторным, а в 3 случаях – троекратным. В восьми случаях одновременно с удлинением голени производилось удлинение бедра.
Величина удлинения колебалась от 1,5 до 9 см, составляя в среднем 4,6±1,23 см или 20,8%±1,76% от исходной величины сегмента.
Продольные размеры большеберцовой кости получали по данным телерадиометрии, позволяющей значительно уменьшить эффект проекционного увеличения либо по данным рентгенографии голени при расположении рентген-
контрастной линейки на уровне кости . Во всех случаях использовались методики измерений, рекомендуемые при оценке динамики роста конечностей, соотнесенной с костным возрастом.
О необходимости полноценной или близкой к полноценной функциональной нагрузке свидетельствует тот факт, что у трех (75%) из четырех больных с тяжелой аномалией бедра(аномалия развития проксимального отдела,сопровождающаяся отсутствием опороспособности нижней конечности, Pappas II и III) происходило замедление темпов естественного роста после завершения удлинения голени, несмотря на первичное удлинение. Еще у одной пациентки увеличение скорости отставания в продольном росте больной конечности можно было бы объяснить отсутствием функциональной нагрузки в связи с иммобилизацией конечности гипсовой повязкой по поводу длительно консолидировавшегося перелома на уровне произведенного удлинения .
О влиянии возраста, а точнее удлинения до начала и в процессе предпубертатного скачка роста нижних конечностей у девочек и мальчиков, нам сложно судить, т.к. в 38 случаях(90,5%) удлинение производилось до возраста 11 лет. Однако следует отметить, что у двоих мальчиков (в возрасте 14 лет 6 месяцев и 15 лет 4-х месяцев) произошла почти полная остановка роста удлиненной голени.
Нам не удалось обнаружить заметного влияния относительной величины удлинения на темпы последующего роста, однако у троих пациентов при относительной величине удлинения от 48% до 50% в результате билокального
дистракционного остеосинтеза голени мы не наблюдали естественного роста на протяжении 9-12 месяцев после завершения оперативного лечения с последующим ускорением роста, превышающим исходный уровень .
Проанализированно 25 случаев моносегментарного монолокального дистракционного остеосинтеза голени и 3 случая одновременного удлинения бедра и голени, врожденно недоразвитая конечность до и после удлинения отстает в росте в
одинаковой степени. Среди причин отставания автор называет в первую очередь трофические нарушения в эпифизарной пластинке, связанные с дисплазией сосудистой системы недоразвитого сегмента. Тем не менее автор указывает, что
при операции, помимо нарушения целостности кости, предполагалось обширное вмешательство на мягких тканях: удлинение сухожилий трехглавой и малоберцовой мышц, иссечение фиброзно-хрящевого тяжа и лигаментокапсулотомия подтаранного и голеностопного суставов.
Кроме того, необходимо указать, что оценка роста сегментов в длину соотносилась с хронологическим возрастом, а не с костным.
Татаев Г.С. (1) в противоположность вышеописанным данным указывает, что при выполнении удлинения до начала предпубертатного скачка роста темпы увеличения продольных размеров удлиненной голени такие же, что и у здоровых
сверстников. Последующее увеличение отставания в росте от интактной конечности автор объясняет большим запасом площади поперечного сечения МЭПР здоровой конечности и повышенной жесткостью мышц укороченного сегмента. Сложность прогнозирования окончательной разницы в длине, неравномерность роста удлиненного сегмента в отдаленном периоде объясняются, на наш взгляд, ориентацией на хронологический, а не на костный возраст пациента.
По результатам исследования роста голени у больных с аплазией малоберцовой кости А.М. Аранович [2] отмечает, что у 9 больных,которым проведено удлинение голени в возрасте 6-9 лет со сроком наблюдения 1,5-4 года средний темп отставания конечности в росте уменьшился(от 0,7-1,3 см/год до операции и до 0,6-0,9 см/год после операции). Ходьба без вспомогательных средств опоры, восстановление правильной оси конечности – те факторы, которые положительно
сказываются на росте оперированной конечности. При этом не отмечается снижения темпов роста удлиненной конечности в отдаленном периоде. Важным является упоминание автором,что незначительные сопутствующие деформации
стопы у этих пациентов были исправлены закрыто, без реконструктивных вмешательств. Кроме того, при удлинении голени вмешательства на мягких тканях либо отсутствовали, либо были незначительными.
Североамериканские авторы [3] на сравнительно небольшом материале (12 удлинений голени) отмечают, что при удлинении сегмента не происходит изменений темпов его роста (7 случаев) в период наблюдения до 43 месяцев после
завершения лечения. Однако при повторном удлинении у всех семи пациентов отмечалось угнетение роста на протяжении 19-31 месяца с последующим восстановлением скорости роста голени. Неблагоприятным фактором авторы считают
и одновременное удлинение бедра и голени, в то время как удлинение только бедра вызывает ускорение темпов роста этого сегмента.
Анализируя собственные данные, полученные при стандартных условиях измерений у детей, прооперированных до начала предпубертатного ускорения роста, мы можем выделить пять типов изменений темпов роста удлиненной
голени после завершения лечения. Необходимо отметить, что представляется чрезвычайно важным ориентироваться на костный возраст пациента при оценке роста оперированной и интактной конечностей, т.к. это позволяет описывать
рост как линейный, по крайней мере, интактной голени и укороченной до лечения.
Согласно собственным данным, первичное удлинение голени, выполненное до начала предпубертатного скачка роста, является фактором, при котором наблюдается стимуляция последующего естественного роста голени независимо от типа дистракционного остеосинтеза(моно- или билокальный), длительности остеосинтеза (в исследованных нами пределах), пола пациента. Мы не можем согласиться с мнением,что одновременное удлинение бедра ведет в последующем к угнетению роста голени. Напротив, отмечается стимуляция темпов продольного роста большеберцовой кости.
Возможным объяснением стимуляции роста может служить увеличение напряжения растяжения мягких тканей, возникающее после удлинения голени, и связанное с этим повышение удельного давления на метаэпифизарные пластинки роста.
Вторичное, и тем более третье, удлинение сегмента неизбежно приводило к угнетению роста удлиненной голени. Неблагоприятным представляется и выполнение реконструктивных вмешательств на стопе (V-образные остеотомии костей предплюсны) как одновременно с удлинением голени, так и в отдаленном периоде. Отсутствие функциональной нагрузки(вследствие тяжести врожденной аномалии нижней конечности или по иным причинам) в большинстве случаев также способствует замедлению темпов роста удлиненной голени.
Т.о., стимуляция естественного роста костей врожденно укороченной голени происходит после ее первичного оперативного удлинения в возрастной период до начала предпубертатного скачка роста. Одновременное удлинение бедра
не препятствует стимуляции темпов роста голени. Чрезвычайно важным положительным фактором является функциональная нагрузка на конечность после окончания оперативного лечения.
2. Аранович А.М. Реабилитация больных с врожденным отсутствием малоберцовой кости: Дис… канд. мед. наук. - Курган,
1980. – 213с
3. Growth patterns after lengthening of congenitally short lower limbs in young children / S. Sabharwal, Dr. Paley, A. Bhave, J.E. Herzenberg
// First A.S.A.M.I. International Meeting. - March 15-17, 1998. – New Orleans, LA. – Paper 49.
Теги: голень, рост, конечность
234567 Начало активности (дата): 22.12.2015 12:37:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: голень, удлинение, чрескостный остеосинтез
12354567899
