Возможности КТ в диагностике хронического остеомиелита бедренной кости

18.12.2015

Возможности КТ в диагностике хронического остеомиелита бедренной кости

Проблема лечения больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей попрежнему остается весьма актуальной.

КТ при остеомиелите.

Проблема лечения больных хроническим остеомиелитом длинных трубчатых костей попрежнему остается весьма актуальной. Общепризнанно, что одним из условий успешного лечения данной категории больных является радикально выполненная секвестрнекрэктомия.
В связи с этим главной задачей предоперационной лучевой диагностики является получение полной и объективной картины деструктивных изменений в кости и окружающих мягких тканях.

Традиционно применяемый рентгенографический метод диагностики, в том числе с контрастированием, во многих случаях не раскрывает всего объема и распространения патологических изменений. Это обусловлено значительным уплотнением кости в результате остеосклероза и гиперостоза, развивающихся при длительном течении остеомиелита. Во многих случаях истинные границы остеомиелитической деструкции оказываются шире, чем видимые на рентгенограммах. Иногда затруднена локализация деструктивных очагов в кости. И, как правило, сомнительна визуализация губчатых секвестров и мелких кортикальных секвестров.

Компьютерная томография (КТ) позволяет проводить не только качественную, но и количественную оценку состояния тканей методом денситометрии, что значительно уменьшает субъективизм в интерпретации полученных данных. КТ обладает неизмеримо большими возможностями в выявлении мелких секвестров (от 1 мм) и полостей (от 5 мм), позволяет локализовать и более полно охарактеризовать деструктивные полости, свищи, секвестры, изменения в мягких тканях.

Как правило, сканирование выполнялось в направлении от проксимального отдела конечности к дистальному. Зона интереса определялась по обзорной топограмме. Первый срез устанавливался на 1,0 см выше границы видимых патологических изменений. В тех случаях,когда по топограмме не удавалось четко локализовать эту границу в проксимальном отделе кости, сканирование выполнялось в обратном направлении – от дистального отдела к проксимальному.

Анализ изображений проводился в два этапа.

1-й этап заключался в просмотре серии послойных изображений в «костном» и в «мягко-тканном» окнах. Параметры ширины и центра«костного окна» не должны быть жестко фиксированными, и в каждом индивидуальном случае подбираются с учетом степени выраженности склеротических изменений в кости или, напротив, остеопороза кости. При этом анализируется состояние мягких тканей,окружающих кость, и мягкотканные компоненты самой кости. В этом окне также лучшим образом визуализируются очень мелкие кортикальные секвестры и губчатые секвестры невысокой плотности.

2-й этап анализа заключался в получении серии вторично реконструированных продольных изображений в двух стандартных (сагиттальной и фронтальной) плоскостях, а при необходимости – и в произвольно выбранных плоскостях.

Таким образом, мы получаем серию качественных высококонтрастных томограмм пораженного участка конечности в трех взаимно перпендикулярных плоскостях, при анализе которых формируется полное трехмерное представление о морфологических и топографо-анатомических изменениях в кости и окружающих мягких тканях.

Нами обследован 61 пациент по поводу хронического остеомиелита бедренной кости, из них 35 больных с посттравматическим остеомиелитом, 26 – с гематогенным.

При анализе КТ-исследований, выполненных больным с хроническим гематогенным остеомиелитом, были выявлены следующие закономерности костно-деструктивных изменений: 

1) большая протяженность поражения вдоль оси кости; 

2) наличие деструктивных очагов и полостей в диафизе и метафизах различной формы и величины. В диафизе, как правило, обнаруживалась одна крупная деструктивная полость
овальной или веретенообразной формы, вытянутая вдоль оси кости, имеющая один или несколько свищевых ходов в мягкие ткани. Полость чаще располагалась центрально. В большинстве случаев она была хорошо отграничена от костномозгового канала зоной остеосклероза шириной 0,5-1,0 см. Во многих случаях, кроме основной, самой крупной деструктивной полости, обнаруживались полости, меньшие по размеру. Они чаще всего связаны с основной полостью тонкими канальными сообщениями, а также могут иметь самостоятельные свищевые ходы в мягкие ткани конечности.

Чем длительнее существовала основная полость, тем более четкие и неровные контуры имели меньшие полости.
При обострении процесса контуры кости на ограниченном участке становятся нечеткими. В компактном веществе диафиза обнаруживаются небольшие округлые или овальные очаги деструкции неоднородной структуры с нечеткими контурами.

В области метафиза деструктивная полость чаще имела разветвленную, многокамерную форму, содержала несколько небольших губчатых секвестров, сообщалась с мягкими тканями достаточно широким, не менее 3-5 мм, свищевым ходом. Слабо отграничена от непораженной губчатой кости.

Реже встречались полости типа абсцесса Броди, правильной округлой или овальной формы, хорошо отграниченные от непораженной костной ткани.

При посттравматических и послеоперационных остеомиелитах деструктивные изменения локализовались в зоне костной травмы или оперативного вмешательства. Распространенность воспалительно-деструктивного процесса вдоль кости, как правило, меньше, чем при гематогенном остеомиелите, но при этом деструкция распространяется вглубь кости, поражая значительную ее часть.

Секвестры. 

При КТ-исследовании хорошо диагностировались секвестры всех размеров: от
мелких (до 3 мм) до крупных некротизированных участков кости. КТ, как правило, позволяет не только четко определять количество, локализацию, размеры и геометрическую форму секвестров, но и типы секвестров – кортикальные или спонгиозные. Среди кортикальных дифференцировались тотальный и сегментарный, центральный и субпериостальный секвестры. Есть возможность определить стадию формирования секвестра (частично или полностью отделился от основной кости).
При посттравматических остеомиелитах определялись границы некротизированного участка кости и жизнеспособность костных отломков. КТ в большинстве случаев позволяла эффективнее и достовернее решить эту задачу, чем традиционное рентгенографическое исследование.

Некротизированные участки выглядели более плотными, бесструктурными, четко отграниченными от живой кости. Большее значение для определения жизнеспособности кости имеют не абсолютные денситометрические показатели, а разность плотностей между «живой» и «неживой» костной тканью в пределах одной кости. Граница между участком некроза и «живой» костью, как правило, четкая.

Свищи.

При бесконтрастном КТ-исследовании хорошо определялись внутрикостные свищи, соединяющие деструктивную полость с мягкими тканями. 
Пролиферативные остеосклеротические изменения в кости были тем более выражены, чем длительнее, хронически протекал остеомиелит.

Утолщение и уплотнение кости происходило за счет одновременно и параллельно развивающихся реактивных процессов в эндосте и периосте. Эндостальная реакция заключалась в уплотнении и утолщении кости изнутри, сужении костномозгового канала, иногда с полным его закрытием. Периостальные наслоения при длительном течении остеомиелита увеличивались, в результате чего толщина кости была в 2-2,5 раза больше против нормы.

Субтотальное поражение бедренной кости выявлено у 4 больных гематогенным остеомиелитом и у одного пациента с посттравматическим.
Изолированно в диафизе процесс локализовался у 10 больных с гематогенным остеомиелитом, у 24 – с посттравматическим.
Деструктивный процесс в области проксимального метафиза с распространением на тазобедренный сустав отмечен у 2 больных гематогенным остеомиелитом, у 4 – с посттравматическим.
Заинтересованность коленного сустава и дистального метафиза отмечена у одного больного с гематогенным, у 6 – с посттравматическим остеомиелитом.

Преимущества КТ-диагностики, по нашему мнению, заключаются в следующем: 

1) получение более контрастных и четких томографических изображений в трех взаимно перпендикулярных плоскостях; 

2) возможность произвольного выбора плоскости вторичной продольной реконструкции для достижения наибольшей наглядности изображения; 

3) более широкие,чем при традиционной рентгенографии, возможности количественной оценки костнодеструктивного процесса, остеоденситометрия;

4) возможность диагностики изменений в мягких тканях конечности при хроническом остеомиелите.

Приведенные данные показывают, что наряду с выявленными на рентгенограмме и подтвержденными при КТ признаками хронического остеомиелита, компьютерная томография позволяет с большей точностью определять объем и характер поражения всех структур, вовлеченных в остеомиелитический процесс.

Применение КТ позволило у всех больных уточнить размеры и форму деструктивной полости, у 30 больных визуализировать сформированные секвестры, невидимые на рентгенограммах, у 5 пациентов показать интактность сосудисто-нервного пучка, у 7 больных выявить параоссальные абсцессы.

Теги: КТ, бедренная кость, диагностика
234567 Начало активности (дата): 18.12.2015 10:32:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  КТ-диагностика, хронический остеомиелит, бедренная кость
12354567899