18.12.2015
Оперативное лечение переломов ключицы с использованием аппаратов внешней фиксации
Для лечения переломов ключицы предложено более 300 методов, обилие которых говорит о том, что все они имеют недостатки.
Переломы ключицы среди переломов костей скелета занимают одно из первых мест и, по данным литературы, составляют 4,3-19,5%. Для лечения переломов ключицы предложено более 300 методов, обилие которых говорит о том, что
все они имеют недостатки. Поэтому вопрос о поисках более совершенных методов лечения переломов ключицы не потерял своей актуальности до настоящего времени.
Сравнительная оценка консервативных и оперативных методов лечения показала, что консервативные методы лечения дают хорошие результаты при переломах ключицы без смещения или с незначительным смещением отломков. При
оскольчатых и переломах со смещением отломков удовлетворительные результаты составляют только 60,3%. Существующие в настоящее время оперативные методы лечения с применением металлических стержней, шурупов, спиц и сшивания отломков дают осложнения в виде миграции стержня, замедленной консолидации, вторичного смещения отломков, нагноения, остеомиелита – от 15,3% до 43,1% – по данным разных авторов. Существенными недостатками интрамедуллярного остеосинтеза являются наличие металла в зоне перелома, нарушение внутрикостного кровообращения, травматичность, непрочность фиксации отломков, необходимость повторного оперативного вмешательства для удаления фиксатора. Обязательная дополнительная гипсовая иммобилизация исключает раннее
функциональное лечение, приводит к развитию контрактур в суставах верхней конечности, нарушениям микроциркуляции и замедленной консолидации перелома. Большое количество неудовлетворительных результатов при оперативном лечении (от 2,7 до 19,5 %) объясняется анатомо-функциональными особенностями ключицы: небольшой величиной кости, склонностью к ротационным движениям, изогнутой формой ее,незначительным по диаметру костномозговым
каналом. Все это затрудняет создание стабильного остеосинтеза.
Метод чрескостного остеосинтеза, получивший широкое распространение при лечении переломов конечностей полностью отвечает современным требованиям: обладает малой травматичностью, обеспечивает прочную фиксацию отломков на весь период консолидации,позволяет проводить раннее функциональное лечение.
Для остеосинтеза переломов данной локализации используются различные конструкции аппаратов внешней фиксации, в том числе и «минификсаторы» . Однако методики имеют недостатки и нуждаются в дальнейшем изучении и совершенствовании.
Выполнены топографо-анатомические исследования ключичной области и экспериментальная апробация разработанной методики . Проведены биомеханические исследования для сравнительной оценки различных способов фиксации отломков ключицы. Изучены ближайшие и отдаленные результаты лечения переломов ключицы классическими консервативными, оперативными способами и с применением разработанной методики.
Результаты топографо-анатомических исследований. Для безопасного применения компрессионно-дистракционного аппарата (до его использования в клинике на больных) техника оперативного вмешательства была разработана
на человеческих трупах. Всего произведено 26 операций.
Наибольшее число переломов наносились в средней трети (15), так как в клинической практике по частоте они занимают первое место.
При разработке методики закрытого наложения компрессионно-дистракционного аппарата для лечения переломов ключицы учитывалась топографическая анатомия сосудов и нервов. Подключичный сосудисто-нервный пучок
располагается позади ключицы на протяжении 6-6,5см, считая от грудинного конца. Элементы сосудисто-нервного пучка проходят изнутри кнаружи в следующем порядке: подключичная вена, подключичная артерия, стволы плечевого
сплетения. Подключичная вена связана с ключицей и своим передним краем сращена с надкостницей на протяжении 1,5-2 см в области предлестничной щели. К нижней и задней поверхностям ключицы прилежит на всем протяжении подключичная мышца, которая надежно предохраняет сосудисто-нервный пучок от повреждения фиксаторами компрессионнно-дистракционого аппарата.
По разработанной нами методике в качестве остеофиксаторов использовали консольные спицы длиной 50 и 60 мм, диаметром 1,7; 2; 2,2мм. В отдельных случаях для фиксации отломков мы применяли резьбовые консольные
стержни диаметром 4 мм, имеющие на противоположном конце участок с резьбой М5. Остеофиксаторы вводятся в отломки ключицы перпендикулярно оси отломков через их диаметр под углом 45 к поверхности кожи и выводятся на верхнезаднюю и нижнезаднюю поверхности кости . Подключичная мышца, достигающая у взрослых людей толщины до 2 см,допускает выход свободных концов фиксаторов на безопасное расстояние до 1 см. Наши топографо-анатомические экспериментальные исследования показали, что опасность повреждения сосудисто-нервного пучка при закрытом
наложении компрессионно-дистракционного аппарата в условиях правильного соблюдения методики оперативного вмешательства практически отсутствует.
Для определения эффективности применения компрессионно-дистракционного аппарата как средства, позволяющего создать устойчивую фиксацию отломков, была проведена сравнительная оценка различных способов остеосинтеза в эксперименте. Определялась механическая прочность остеосинтеза отломков ключицы следующими фиксаторами: разработанным компрессионно-дистракционным аппаратом и четырехгранным металлическим стержнем, изготовленным из нержавеющей стали. Аппарат для чрескостного остеосинтеза ключицы сконструирован из комплекта серийно выпускаемых деталей аппарата Г.А. Илизарова, что позволяет использовать различные варианты компоновок устройства.
Прочность остеосинтеза переломов ключицы компрессионно-дистракционным аппаратом превышает прочность соединения отломков четырехгранным металлическим стержнем на растяжение и кручение в 2,7 раза, на изгиб – в 2 раза.
Разработанная методика закрытого внеочагового чрескостного остеосинтеза переломов ключицы применена в
клинике на 49 больных. Мы использовали пять вариантов компоновок компрессионно-дистракционного аппарата для лечения переломов ключицы.
При варианте № 1 фиксацию фрагментов ключицы осуществляли двумя парами перекрещивающихся спиц, введенных посередине в каждый из отломков
При варианте № 2 для фиксации ключицы вводили в меньший по длине отломок одну пару посередине, а в больший – две пары перекрещивающихся спиц, отступив по 1-2 см от суставного конца и места перелома.
При варианте № 3 фиксацию каждого фрагмента ключицы осуществляли введением по две пары перекрещивающихся спиц, отступив по 1-2 см от суставных концов места перелома.
Вариант № 4 компоновки компрессионно-дистракционного аппарата применяли при переломах акромиального конца ключицы. При нем фиксацию фрагментов ключицы осуществляли следующим образом. Во внутренний отломок,
отступив от стернального конца 1-2 см, вводили одну пару перекрещивающихся фиксаторов, а отступив 1-2 см от перелома – одну репонирующую спицу сверху вниз. Причем репонирующая спица не вводится в кость, а только
упирается в нее. Ввиду того, что наружный отломок очень короткий, спицами его не фиксировали. Одну пару остеофиксаторов вводили в акромиальный отросток лопатки во встречном направлении.
В компоновке варианта № 5 устройства для чрескостного остеосинтеза ключицы использовали винтовые консольных стержни, устанавливаемые в метафизарные отделы ключицы.
Разработанные варианты компоновок компрессионно-дистракционного аппарата позволяют фиксировать отломки при различных по локализации и характеру переломах ключицы и создавать нужную прочность остеосинтеза отломков в зависимости от конкретных клинических задач.
На основании экспериментальных исследований механической прочности остеосинтеза,клинического опыта и наблюдений за больными нами выработаны показания для применения каждого из вариантов устройства для чрескостного остеосинтеза.
Компоновка компрессионно-дистракционного аппарата 1 варианта применяется при всех поперечных переломах, косопоперечных или поперечнооскольчатых, при условии, что перелом локализуется в средней трети ключицы, то есть
фрагменты по длине примерно равны. Противопоказанием для применения конструкции варианта 1 являются косые и оскольчатые переломы,когда один из отломков по длине больше другого в два и более раза, переломы давностью более 10 дней.
Вариант компоновки № 2 показан для лечения переломов ключицы, когда имеются разной длины отломки и линия перелома по характеру приближается к поперечной. Показан также при любых по характеру переломах, когда один из
отломков меньше другого в два и более раза, но не менее тех размеров, при которых его можно было бы фиксировать одной парой перекрещивающихся спиц.
3-й вариант компоновки компрессионно-дистракционного аппарата показан при примерно равной длине отломков ключицы, при косых и оскольчатых переломах, а также при разной длине отломков у пациентов с выраженными мускулатурой и подкожно-жировой клетчаткой, у лиц старше 40 лет, у больных при наличии сопутствующих заболеваний. Показан 3-й вариант при неправильно срастающихся, несросшихся переломах и ложных суставах ключицы.
4-й вариант применяется при переломах акромиального конца ключицы, когда наружный фрагмент настолько мал, что через него невозможно провести одну пару перекрещивающихся фиксаторов.
Для повышения стабильности остеосинтеза при всех видах переломов ключицы в любом из вариантов компоновок аппарата можно использовать консольные стержни.
Под общим обезболиванием, после обработки операционного поля,остеофиксаторы вводили в отломки ключицы
строго перпендикулярно проекциям их продольных осей, для чего ориентировались по рентгенограммам в двух проекциях (прямой и аксиальной). Обязательным условием правильности наложения аппарата считалось, чтобы угол наклона к поверхности кожи при введении фиксаторов в кость был бы равен 450, что исключало бы повреждение подключичной вены,и угол перекреста между ними составлял бы 900,что обеспечивало бы создание стабильной фиксации отломков ключицы во всех плоскостях.
Сначала вводили фиксаторы во внутренний отломок, затем в наружный, причем первоначально всверливали фиксаторы в направлении, противоположном смещению отломков с целью создания физиологического упора за счет тяги
прикрепляющихся мышц. После дозированного введения фиксатора в кость, осуществляли проверку на правильность проведения остеофиксатора путем тракции за болт. По окончании введения фиксаторов в отломки их крепили к
внешним опорам аппарата, после чего выполняли репозицию. После репозиции отломков производили контрольную рентгенографию ключицы в двух проекциях. Если стояние отломков было хорошим, то устраняли имеющийся диастаз и создавали компрессию в тех случаях, где это было возможно по характеру перелома. В случае, когда положение отломков не в полной мере нас удовлетворяло, мы производили аппаратную дополнительную репозицию.
Послеоперационное ведение больных. Соследующего дня после операции больному проводились физио-функциональное лечение, лечебная гимнастика, заключающаяся в совершении активных движений в плечевом, локтевом и лучезапястном суставах. При гладком течении послеоперационного периода, через месяц с момента операции, при наличии данных о сращении отломков после проведенной клинико-рентгенологической пробы, производился демонтаж аппарата. Людям физического труда мы рекомендовали легкий труд в течение двух недель после снятия компрессионно-дистракционного аппарата и запрещали занятия спортом в течение 1 месяца.
Анализ результатов лечения 49 больных показал, что средние сроки фиксации при лечении переломов ключицы компрессионно- дистракционным аппаратом составили 34,7-3,35дней.
Осложнения при клиническом применении аппарата для чрескостного остеосинтеза ключицы встретились у 9 (18,3%) больных. Осложнения включали: прорезывание мягких тканей вокруг спиц – в трех случаях, перелом спицы – в
одном из наблюдений, замедленная консолидация перелома – в трех наблюдениях. У двух больных осложнения были связаны с несоблюдением рекомендованного режима после снятия аппарата, в результате чего наступило вторичное смещение отломков, ликвидированное на отводящей шине. Важно отметить, что ни в одном из случаев не было осложнений, связанных с повреждением сосудов и нервов подключичной области.
Отдаленные результаты оперативного лечения компрессионно-дистракционными аппаратами по разработанной методике изучены нами у 46 (93,88%) больных из 49 в сроки от 3 месяцев до двух лет. Отличные результаты были у 37 (80,44%), хорошие – у 6 (13,05%), удовлетворительные – у 2 (4,34%), неудовлетворительные– у 1 (2,1%). Отличные и хорошие результаты в общей сложности составили 93,49%, что подтверждает высокую эффективность разработанной методики. Встретившиеся два (4,34%) удовлетворительных и один (2,17%) неудовлетворительный исходы лечения явились результатами ошибок и осложнений, которые имели место в начальный период освоения методики.
Результаты проведенного экспериментально-клинического исследования показали, что предложенный нами метод оперативного лечения позволяет создать стабильный остеосинтез независимо от характера и локализации перелома ключицы; малотравматичен, сохраняет функцию верхней конечности на стороне повреждения. Применяемый нами метод остеосинтеза также способствует сокращению сроков нетрудоспособности и улучшает анатомические и
функциональные результаты лечения, поэтому его можно использовать в практике травматологических учреждений для лечения переломов ключицы.
Теги: ключица, перелом, фиксация
234567 Начало активности (дата): 18.12.2015 09:47:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: ключица, перелом, внешняя фиксация
12354567899
