17.12.2015
Лечение по методу Илизарова тяжелых огнестрельных переломов в области локтевого сустава
Локтевой сустав имеет низкий потенциал для функционального восстановления после тяжелых внутри- и околосуставных повреждений.
Современные виды оружия приводят к тяжелым, обширным повреждениям кости и мягкотканных структур, зачастую со значительными разрушениями и дефектами тканей .
Все это, а также тяжелое состояние пострадавших в случаях множественных переломов и сочетанных повреждений в значительной степени ограничивает возможности на всех стадиях лечения, включая первичную стабилизацию, по-
следующую хирургическую реконструкцию и реабилитацию .
При лечении таких пострадавших важно в кратчайшие сроки обеспечить минимально травматичную надежную костную фиксацию, обеспечивающую широкий доступ к ране, необходимый для радикальной хирургической обработки с
тщательным иссечением всех нежизнеспособных тканей. Костная стабилизация должна быть достигнута, по возможности, без обширных хирургических вмешательств и излишней травматизации мягких тканей, без внедрения дополнительных инородных тел (погружных фиксаторов)в зону повреждения. Этим требованиям в достаточной степени отвечают различные аппараты наружной фиксации .
Локтевой сустав имеет низкий потенциал для функционального восстановления после тяжелых внутри- и околосуставных повреждений. Достижение стабильной фиксации, достаточной для обеспечения ранних движений локтевого сустава, позволяет создать предпосылки для успешной функциональной реабилитации таких пациентов . Этим требованиям отве-
чает модулярный аппарат Илизарова, сочетающий возможности атравматичного вправления,надежной фиксации костных отломков и движений в суставе в строго определенном направлении.
В период с 1993 по 2002 год было произведено лечение по методу Илизарова 12 пациентов с тяжелыми огнестрельными и минновзрывными ранениями в области локтевого сустава. У восьми из них имелись обширные минно-взрывные повреждения, а у четырех – огнестрельные переломы . У шести пациентов имелись переломы с обеих сторон локтевого сустава -“floating elbow”, у одного было полное разрушение локтевого сустава с отсутствием суставных поверхностей плечевой, локтевой и лучевой костей. У пяти пациентов имелись повреждения магистральных сосудов (у четырех плечевая и у одного – локтевая артерия), у шести при поступлении были отмечены повреждения периферических нервов. У половины пациентов имелись множественные переломы и сочетанные повреждения.
При поступлении пострадавших, после комплекса мероприятий по стабилизации общего состояния, проводилась рентгенограмма локтевой области,производилась фиксация переломов, сопровождаемая радикальной первичной хирургической обработкой с массивными промываниями и тщательным иссечением всех нежизнеспособных тканей. При необходимости осуществлялась реконструкция поврежденных кровеносных сосудов. Обычно для первичной костной стабилизации мы использовали стержневые аппараты наружной фиксации системы АО, которые технически просты в использовании и требуют минимальных затрат операционного времени. При тяжелом общем состоянии пострадавших ограничивались фиксацией при восстановлении клинической оси конечности, не стремясь при этом к анатомическому
вправлению костных отломков, которое, кстати,далеко не всегда было возможно при использовании стержневых аппаратов наружной фиксации . У семи пациентов с обширными повреждениями локтевого сустава и его нестабильностью имелась необходимость во временном транс-суставном блокировании (обычно производилась фиксация между плечевой и локтевой костями). При лечении пациентов с минно-взрывными ранениями обычно требовались повторные хирургические обработки ран.
Через пять-семь дней после ранения производилось закрытие ран при помощи первично-отсроченных швов, тканевых лоскутов, пересадки кожи. На этой стадии производилась замена одностороннего стержневого наружного
фиксатора на аппарат Илизарова, обеспечивающий возможность закрытого вправления костных отломков у большинства пациентов при минимально-травматичной технике костной фиксации. Включение некоторых стержней первичного фиксатора в аппарат Илизарова позволяло создавать гибридные конструкции, что уменьшало фиксацию мягких тканей, особенно в области проксимальных отделов плеча, снижало травматичность операции и сокращало ее время. У пациентов с “floating elbow” аппараты на плече и предплечье соединялись в оси вращения сустава с помощью шарнирных узлов,
собранных из стандартных деталей набора Илизарова, что позволяло начать движения на ранних стадиях лечения. Очень важно при этом правильно определить ось вращения сустава,так как ошибки в ее выборе чреваты возможным
повреждением суставных поверхностей, ограничением движений, а также вторичным смещением костных отломков. При переломах предплечья осуществлялась раздельная фиксация сломанных локтевой и лучевой костей, что позволило обеспечить ранние пронационно-супинационные движения . Всего у этих раненых была произведена раздельная фиксация
двадцати одного перелома (12 переломов плечевой кости и 9 переломов костей предплечья). У двух пациентов была осуществлена раздельная фиксация всех трех костей вокруг локтевого сустава с шарнирами между аппаратами, фиксирующими плечевую и локтевую кости. На следующий день после операции начинали активные и пассивные движения. Трехмерная стабильность фиксации в аппарате Илизарова являлась достаточной не только для ранней мобилизации поврежденных верхних конечностей у всех пострадавших и самообслуживания, но и позволила одному из пациентов этой клинической группы с сопутствующими переломами костей голени пользоваться поврежденной рукой при ходьбе с костылями. Фиксация в аппарате Илизарова продолжалась до появления рентгенологических признаков костного сращения переломов. После снятия аппаратов наружной фиксации продолжалось интенсивное физиотерапевтическое и гидротерапевтическое лечение.
Все пациенты этой группы были пролечены методом Илизарова. Не было отмечено случаев нейроваскулярных осложнений, благодаря применению аппаратов наружной фиксации. Поверхностная спицевая инфекция у шести пациентов была успешно купирована местным применением антисептиков и оральным приемом антибиотиков. Случаев хронического остеомиелита не отмечено. Не было также необходимости в использовании костной пластики. В связи
с многообразием и тяжестью повреждений, сроки костного сращения варьировали от 90 до 360 дней. Костное сращение в результате аппаратной фиксации было отмечено в 18 случаях переломов из 21. В отдаленном периоде у одного
пациента имелось фиброзное сращение наружного мыщелка плечевой кости при стабильном локтевом суставе.
Еще у одного пациента было отмечено несращение дистального конца локтевой кости, что не отразилось на стабильности лучезапястного сустава. У пациента с полным разрушением локтевого сустава в результате трехмесячной
фиксации в шарнирном аппарате Илизарова был сформирован функционально-пригодный ложный сустав.
Неврологический дефицит, отмеченный у ряда пациентов при поступлении, в большинстве случаев регрессировал на протяжении от двух до девяти месяцев после травмы, что совпадает с результатами Omer, сообщавшем о 70%-м восстановлении при повреждении периферических нервов верхней конечности после огнестрельных ранений . Лишь у одного пациента возникла необходимость в перемещении сухожилий мышц предплечья для замещения стойкого выпадения функции лучевого нерва после минно-взрывного ранения плеча. Для предотвращения контрактур пальцев и лучезапястного сустава использовалась динамическая фиксация при помощи резиновых тяг, фиксированных к дополнительной планке аппарата.
Отдаленные результаты лечения были проанализированы согласно клиническим критериям Khalfayan, включающим показатели наличия и интенсивности боли, подвижности локтевого сустава, мышечной силы и функциональной
активности на протяжении дня . Результаты были отличными у пяти пациентов, хорошими – у одного, удовлетворительными – у четырех и неудовлетворительными – у двух пациентов. Плохой отдаленный результат у двух
пациентов был связан с остаточным неврологическим дефицитом поврежденных верхних конечностей, а также со значительным костным дефектом в области локтевого сустава у одного из них. Десять из двенадцати пациентов были
трудоспособны, причем трое из них вернулись к профессиональной военной службе.
Мы считаем, что односторонние стержневые аппараты наружной фиксации позволяют произвести костную фиксацию с минимальными затратами времени, что немаловажно в комплексе лечебных мероприятий по стабилизации раненых множественными и сочетанными травмами. Кроме того, они практически не ограничивают хирургического доступа к поврежденной конечности. Однако, на стадии хирургической реконструкции, после стабилизации общего состояния пациента лишь аппарат Илизарова может позволить произвести окончательную минимально травматичную репозицию и фиксацию переломов, сохраняя возможность одномоментного или постепенного устранения деформаций, а также замещения костных дефектов методом дистракционного остеосинтеза. Трехмерная стабильная фиксация переломов позволяет начать ранние движения в локтевом суставе в заданном направлении, а раздельная фиксация костей предплечья сохраняет возможность пронации-супинации, предохраняя от мышечной атрофии и суставных контрактур. Шарнирный наружный фиксатор стабилизирует сустав при обеспечении возможности контролируемых движений даже при мягкотканном компоненте локтевой нестабильности (повреждения капсулы и связочного аппарата). Ранние контролируемые движения стимулируют не только костное сращение, но и заживление поврежденных сухожилий, связочного аппарата и скелетных мышц .
Метод Илизарова позволяет добиться функционального восстановления у пациентов с тяжелыми огнестрельными и минно-взрывными чрез- и околосуставными переломами в области локтевого сустава, даже в случаях дефекта костных и мягких тканей.
Теги:
234567 Начало активности (дата): 17.12.2015 10:40:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: локтевой сустав, перелом, рентген
12354567899
