17.12.2015
Остеосинтез при микрососудистых операциях в хирургии кисти
Возможности микрохирургии в настоящее время значительно расширились, и органосохраняющие операции при травматических отчленениях пальцев и сегментов кисти хотя и не стали рутинными, тем не менее распространены
достаточно широко.
Возможности микрохирургии в настоящее время значительно расширились, и органосохраняющие операции при травматических отчленениях пальцев и сегментов кисти хотя и не стали рутинными, тем не менее распространены
достаточно широко . Все это обусловливает повышение требований к функциональному результату лечения, где роль остеосинтеза занимает не последнее место .
В доступной нам литературе описанию методов фиксации кости при реваскуляризациях и микрореплантациях сегментов кисти уделено недостаточно внимания. В связи с этим отсутствует анализ функциональных результатов лечения
в зависимости от вида выполненного остеосинтеза сегмента, а рекомендации по вопросам не только лечебной и хирургической тактики, но и экспертной оценки требуют доработки.Поэтому поиск новых медико-технических
решений, способных качественно улучшить функциональные результаты лечения больных с тяжелыми травмами кисти, актуален и в наши дни.
Нами изучены материалы лечения 84 пациентов , в котором за период с 1992 по 2000 год были проведены органо-
сохраняющие операции, в том числе - реваскуляризации и микрореплантации пальцев и сегментов кисти. .
Микрореплантации пальцев и их блоков были выполнены 48 больным при неполных травматических отчленениях, у 24 больных – при полных; 12 пациентам были выполнены артериальные и венозные реваскуляризации в сочетании с различными видами остеосинтеза, шва нервов, кожной пластики. Медикаментозная терапия была направлена
на улучшение периферического кровообращения,профилактику гнойных осложнений, коррекцию нарушений гомеостаза.
Клинико-функциональные изменения в реплантированном сегменте и конечности в целом исследовались с
помощью стандартных методов клинической и рентгенологической диагностики, реографии,электротермометрии, миографии.
Наиболее часто повреждения являлись следствием работы на строгальном станке и циркулярной пиле (57,1%). В большинстве своем это наиболее тяжелый вид травм. При этом, как правило, имеются не только костные, но и
мягко-тканные дефекты, повреждения сухожилий и нервов.
Основной контингент пострадавших составили лица наиболее трудоспособного возраста –60 пациентов (71,4%).
У всех пациентов имелись нарушения кровообращения. И только у 10 они имели компенсированный характер. В результате проведенных лечебных мероприятий процент приживления составил 85,7%. Пиявки использовались эффек-
тивно для ликвидации венозного стаза у 56 пациентов. Курс лечебной физкультуры начинали с 3-5 дня после операции. До сращения поврежденных анатомических структур кисти проводилась дозированная пассивная разработка движений в смежных суставах поврежденного сегмента. В это время проводили курс УВЧ - терапии, а при наличии отека - магнитотерапии. В первом периоде ЛФК проводилась строго индивидуально. Кроме ЛФК проводили курс
массажа, электростимуляции, электрофореза с лидазой, иглорефлексотерапии. Методы рефлексотерапии применялись со второго дня после операции, при этом использовались классическая акупунктура, аурикулоакупунктура, электроакупунктура.
Проведенный анализ материалов лечения больных с успешными микрососудистыми операциями на кисти позволил нам определить, что наибольший прирост функции получен при использовании аппаратов внешней фиксации и конструкций с памятью формы. Длительность иммобилизации определялась сроками восстановления сухожилий. Кроме того, необходимо отметить, что в силу биоинертности конструкций из никелида практически не было необходимости
в их извлечении.
Реплантации дистальных фаланг всегда сопряжены с определенными техническими трудностями, так как диаметр пальцевых артерий на этом уровне редко превышает 0,5 мм, кроме того часто возникает необходимость в анкилозировании поврежденного сустава. Однако, в силу анатомических особенностей кровеносного
русла на уровне дистального межфалангового сустава, сохранение костного дефекта для выполнения сосудистого анастомоза может оказаться полезным. Анкилозирование сустава может быть успешно выполнено аппаратом внешней фиксации в послеоперационном периоде с постепенной компрессией, когда уже нет риска сосудистых осложнений.
Если при макрореплантациях самым грозным осложнением может быть миоренальный синдром вследствие
запоздалого включения конечности в кровоток и всасывания в кровь продуктов распада, то при микрореплантациях самыми частыми осложнениями являются артериальные и венозные тромбозы. Потеря времени при выполнении остеосинтеза может пагубно сказаться даже при реплантациях фаланг пальцев, поэтому до сих пор самым распространенным видом остеосинтеза в этой области был и остается остеосинтез спицами Киршнера. Достоинства и недостатки его очевидны. Из-за этого многие хирурги после заживления ран стремятся перейти на более
функциональный способ – накостный или чрескостный. Остеосинтез аппаратами внешней фиксации позволяет создать стабильность фрагментов при сохранении активной функции смежных суставов, способствуя улучшению функциональных результатов и укорочению сроков восстановительного лечения. Это, пожалуй, единственный способ, позволяющий одно-
временно решить две задачи – осуществить компрессию места перелома и компенсировать укорочение сегмента, которое часто сопровождает микрореплантации сегментов кисти. Однако, несмотря на все преимущества чрескостного
остеосинтеза, он не удобен при первичной операции так, как ограничивает возможности хирургов при ревизии раны, пластики сосудов,нервов, сухожилий и закрытии мягкотканных дефектов. Поэтому использование внешней
фиксации возможно не раньше второй, третьей недели после реплантации или реваскуляризации. Накостный остеосинтез при лечении тяжелых травм кисти дает хорошие функциональные результаты, но высокий риск гнойно-септических осложнений сдерживает хирургов от широкого применения этого метода, особенно в острый период. Кроме того, для выполнения накостного остеосинтеза требуется значительно больше времени, чем при остеосинтезе спицами и аппаратами внешней фиксации, что также неблагоприятно сказывается на количестве осложнений, а для удаления пластины требуется повторная, не менее травматичная операция. Применение материалов и имплантатов с
памятью формы последние 10 лет показало их высокую эффективность. Простота и надежность конструкций, оптимальные условия компрессии, которая длится весь период лечения,возможность быстро и прочно фиксировать поврежденный сегмент создали благоприятные условия для повсеместного распространения этого метода не только в травматологии и ортопедии, но и в сосудистой, абдоминальной, челюстно-лицевой хирургии, а также в микрохи-
рургии и хирургии кисти. Высокая пластичность материалов из никелида титана, приближает его механические свойства к тканям человека. Химически сплав является биоинертным,что позволяет в ряде случаев отказаться от извлечения конструкций. К недостаткам конструкций с памятью формы следует отнести необходимость в наличии хладагентов (хлорэтил или жидкий азот), отсутствие четких критериев деформации конструкции, малая управляемость процессом компрессии. Ряд недостатков легко устраним по мере накопления опыта работы.
Применение аппаратов внешней фиксации при микрососудистых операциях в хирургии кисти наиболее целесообразно для компенсации длины поврежденного сегмента или его дозированного укорочения.
Конструкции с памятью формы при микрореплантациях и реваскуляризациях кисти и ее сегментов значительно упрощают оперативное вмешательство, обеспечивают компрессию на весь период лечения, легко переносятся пациентами, значительно сокращают сроки реабилитации.
Теги: остеосинтез, кисть, сосуды
234567 Начало активности (дата): 17.12.2015 10:23:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: : кисть, отчленение, микрореплантация
12354567899
