Лечение больных со сложными переломами голеностопного сустава методом чрескостного остеосинтеза

Переломы костей, формирующих голеностопный сустав, встречаются в травматологической практике довольно часто и составляют от 12 до 20% от всех переломов костей опорно-двигательного аппарата.
Трудность лечения вышеназванных переломов в первую очередь связана с тем, что эти повреждения являются внутрисуставными и требуют анатомически точного восстановления поверхностей костей области голеностопного
сустава. А для этого необходимо устранить имеющийся подвывих или вывих стопы, восстановить нормальные взаимоотношения в дистальном межберцовом синдесмозе, правильно сопоставить костные фрагменты наружной
и/или внутренней лодыжек, переднего и/или заднего краев большеберцовой кости.Однако традиционно применяемые способы консервативного и оперативного методов лечения не вполне устраивают травматологов.
Так, при лечении вышеназванных переломов консервативным методом, который, как правило, заключается в ручной репозиции с последующим наложением гипсовых повязок различных модификаций, иммобилизация повреждѐнного сустава осуществляется в течение 2-3 месяцев, после чего следует длительный реабилитационный период, заключающийся в восстановлении функции голеностопного сустава.
Различные способы оперативного метода лечения (сшивание связочного аппарата поврежденного сустава, остеосинтез спицами Киршнера, тонкими стержнями, накостными пластинами и т.д.) кроме опасности развития осложнений инфекционного характера часто предусматривают дополнительную гипсовую иммобилизацию и ограничение осевой нагрузки на травмированную конечность, что также приводит к длительным срокам функциональной реабилитации.
Поэтому не случайно, что сроки нетрудоспособности у вышеуказанной категории больных варьируют от 5 до 8 месяцев . Кроме того,некоторые авторы указывают на высокий процент (18-20%) осложнений, встречающихся при лечении этой группы пострадавших и приводящих к большому количеству неудовлетворительных анатомо-функциональных
результатов – до 25% .
Поэтому понятен поиск новых, более рациональных и эффективных методик лечения больных с переломами костей, формирующих голеностопный сустав.
Разработаны принципиально новые методики лечения сложных переломов в области голеностопного сустава. Преимущества предложенных методик заключаются в малой травматичности вмешательства, в точном сопоставлении и стабильной управляемой фиксации костными фрагментами, а также в возможности совмещения по времени периодов консолидации переломов и восстановления функции повреждѐнного сустава.
Были  предоставлены рентгеноргаммы  119 больных.
Необходимо отметить, что к сложным переломам в области данного сустава были отнесены такие,при которых имелись повреждения наружной и внутренней лодыжек, переднего и/или заднего края большеберцовой кости, а также дистального
межберцового синдесмоза, сопровождающегося подвывихом и/или вывихом стопы.
Всем поступившим на лечение больным был произведѐн чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова.
Сущность разработанных методик заключалась в следующем. Вначале производили устранение имеющегося подвывиха или вывиха стопы и сопоставление костных фрагментов при помощи ручных манипуляций. При удовлетворительном стоянии костных фрагментов, подтверждѐнном контрольной рентгенографией в двух проекциях (прямой и боковой), приступали к осуществлению чрескостного остеосинтеза .
На уровне средней трети диафиза большеберцовой кости проводили две перекрещивающиеся спицы. На уровне нижней трети голени,на 4-5 см выше щели голеностопного сустава, во фронтальной плоскости, через диафиз большеберцовой кости, с внутренней поверхности голени проводили спицу с упорной площадкой.
Через пяточную кость, с наружной поверхности стопы, во фронтальной плоскости проводили ещѐ одну спицу с упорной площадкой, так как наиболее часто встречались подвывихи или вывихи стопы кнаружи.
Спицы с упорными площадками, проведѐнные в нижней трети большеберцовой кости и через пяточную кость, одновременно натягивали при помощи спиценатягивателей, что позволяло устранить оставшееся смещение стопы
кнаружи, установить еѐ в правильное положение, а также восстановить нормальное взаимоотношение костей в дистальном межберцовом синдесмозе. При осуществлении данных манипуляций происходило сопоставление костных
фрагментов наружной и внутренней лодыжек.
Оставшиеся незначительные смещения костных фрагментов сопоставляли в аппарате путѐм постепенного натяжения дополнительно проведенных спиц. Через концы проксимального и дистального отломков малоберцовой кости, в
сагиттальной плоскости, навстречу друг другу, с учѐтом линии излома кости проводили по одной спице с упорной площадкой. Спицы фиксировали на опорах аппарата Илизарова при помощи кронштейнов и натягивали на необходимую
величину. Внутреннюю лодыжку обычно фиксировали одной спицей с упорной площадкой или консольной спицей с упорной площадкой.
Нужно отметить, что наибольшие трудности для репозиции представляли переломы переднего или заднего краѐв большеберцовой кости.
При удовлетворительном стоянии вышеназванных костных фрагментов их фиксировали спицей с упорной площадкой или консольной спицей с упорной площадкой, проведѐнной в косо-сагиттальной плоскости. При смещении их на достаточно большое расстояние от области перелома сначала осуществляли репозицию костного фрагмента при помощи спицы, проведѐнной во фронтальной плоскости, и специально смонтированного репозиционного узла. После получения хорошей адаптации данный фрагмент фиксировали вышеописанным способом, а  репозиционную спицу удаляли.
После этого через пяточную кость проводили вторую спицу, перекрещивающуюся или параллельную первой, которую фиксировали к дистальной опоре аппарата Илизарова (полукольцу, удлинѐнному при помощи прямоугольных планок).
Иммобилизацию голеностопного сустава осуществляли в течение 2,5-4 недель, что позволяло создать благоприятные механо-биологические условия для восстановления костной и мягких тканей, а также предупреждало появление вторичных смещений костных фрагментов при осевой нагрузке на травмированную конечность.
После прекращения иммобилизации больные приступали к активной разработке движений в голеностопном суставе, а также и ходьбе со всѐ возрастающей нагрузкой на травмированную конечность. К окончанию срока фиксации костных фрагментов большинство больных ходило с полной опорой на травмированную конечность,используя в качестве вспомогательного средства опоры трость.
Сроки фиксации костных фрагментов зависели от многих причин: характера повреждения костной и мягких тканей, величины смещения костных фрагментов, времени с момента получения травмы, качества репозиции и стабильности
фиксации, сроков и качества проводимого функционального лечения, возраста больного и наличия сопутствующей патологии со стороны внутренних органов и систем и т.д. – и колебались от 34 до 83 дней. 
При лечении этой группы больных у 28(23,5%) из них имели место осложнения различного характера, причѐм у 9 (7,6%) пострадавших эти осложнения носили инфекционный,а у 19 (15,9%) – неинфекционный характер.
Из инфекционных осложнений встречалось воспаление мягких тканей в области проведѐнных спиц, причѐм во всех случаях это осложнение было купировано консервативными мероприятиями (инфильтрация мягких тканей рас-
творами антибиотиков, УФО, УВЧ, и т.д.).
Из осложнений неинфекционного характера отмечались следующие: прорезывание мягких тканей в области спиц – у 6 (5%), вторичное смещение костных фрагментов – у 5 (4,2%),рефрактуры – у 5 (4,2%) и контрактуры голено-стопного сустава – у 3 (2,5%) больных.
Однако необходимо отметить, что все имевшие место осложнения не оказали существенного влияния на окончательные результаты лечения, а лишь несколько увеличили сроки лечения данной категории пострадавших. Во всех случаях было достигнуто сращение костных фрагментов в правильном положении.
Отдалѐнные анатомо-функциональные результаты лечения у больных со сложными переломами костей в области голеностопного сустава в сроки от 1 до 4-х лет после окончания лечения были изучены у 62 пациентов, что составляет 52,1% от общего количества лечившихся пострадавших.
Таким образом, на основании всего вышеизложенного считаем, что метод чрескостного остеосинтеза аппаратом Илизарова является высокоэффективным способом лечения больных со сложными переломами костей в области
голеностопного сустава, что позволяет рекомендовать его для более широкого внедрения в клиническую практику