12.12.2015
Травмы эпифизарного росткового хряща дистального отдела голени и их лечение методом чрескостного остеосинтеза
Проблема лечения эпифизарных травм длинных трубчатых костей занимает особое место в травматологии детского возраста и до настоящего времени сохраняет свою актуальность, главным образом в силу непредсказуемости поведения травмированного росткового хряща.
Проблема лечения эпифизарных травм длинных трубчатых костей занимает особое место в травматологии детского возраста и до настоящего времени сохраняет свою актуальность, главным образом в силу непредсказуемости поведения травмированного росткового хряща . Удельный вес этих травм достаточно велик и составляет, по данным ряда авторов, от 3 до 20%, а при отдельных локализациях – до 25% . Первое место среди повреждений эпифизарного росткового хряща (ЭРХ),требующих стационарного лечения, и второе место в целом занимают травмы дистальной ростковой зоны берцовых костей голени, процент которых, по данным различных источников , колеблется от 11,7 до 46%.
Традиционно и наиболее широко применяемые консервативные и оперативные методы лечения рассматриваемой группы повреждений,такие как закрытая одномоментная ручная репозиция с фиксацией гипсовой повязкой, скелетное вытяжение, открытая репозиция с внутренней металлофиксацией (шурупами, спицами,пластинами и т. д.), на наш взгляд, исчерпали
свои возможности в уменьшении числа неудовлетворительных результатов, удельный вес которых составляет, по данным ряда исследователей, от 5,1% до 32,4%.
Основной акцент в своих работах большинство современных авторов делают на раннюю диагностику неблагоприятных исходов травм ЭРХ и разработку тактических и лечебных мероприятий, направленных на их ликвидацию.
Однако при лечении переломов длинных трубчатых костей у детей, особенно на уровне суставных концов, новые возможности не используются в достаточной мере.
Не опровергая разумный консерватизм, присущий детской травматологии в целом, следует отметить, что специфика повреждаемой ткани, а нередко и сопутствующее ей нарушение целостности суставного хряща при эпифизарной
травме у детей в большей степени, чем при других, требует применения для их лечения высокотехнологичных методов, к которым относится, в частности, метод Илизарова. В данном контексте заслуживают внимание результаты
экспериментальных работ, в которых авторы,основываясь на общебиологическом законе,открытом акад. Г.А. Илизаровым, доказывают стимулирующее воздействие напряжения растяжения на репаративные процессы в повреждѐнном ЭРХ.
К эпифизарным повреждениям предрасполагают анатомо-физиологические особенности ЭРХ в этот период роста, в результате которых снижается эластичность, свойственная хрящевой ткани,при прочности, ещѐ не достигшей костной
Независимо от своевременности и качества лечения эпифизарных переломов, их исход во многом предопределяется обстоятельствами и механизмом травмы. Прямое воздействие травматического агента, высокая его энергоѐмкость, сконцентрированность во времени и направленности приводят к наиболее тяжѐлым разрушениям регенерирующих слоѐв росткового хряща. Значительно повреждаются при этом и мягкотканные структуры, в том числе и перихондральное кольцо, являющееся своеобразным защитным буфером для эпифизарной пластинки.
Компрессионное воздействие на ЭРХ в момент травмирования достоверно имелось у 14 (16,5%)наших пациентов. У более половины (41 – 56,9%)пострадавших с непрямым механизмом травмы отмечен ротационный компонент, также создающий угрозу раздавливания хряща.
На исход перелома любой локализации, а эпифизарной особенно, существенное влияние оказывает время, прошедшее от момента получения травмы до окончательной и точной репозиции.
Решающим этапом диагностики являлось рентгенологическое исследование, на основании результатов которого определялся тип травмы.
В соответствии с применяемой классификацией избиралась дальнейшая тактика и характер лечения.
Совокупную клиническую картину дополняли сопутствующие повреждения. Перелом малоберцовой кости имел место у 76 (89,7%) пострадавших, причѐм в 32 (37,6%) случаях с вовлечением ростковой зоны. Частичный или полный разрыв дистального межберцового синдесмоза был выявлен у 10 (11,8%) больных. Нарушение внутрисуставных взаимоотношений отмечалось у 28 (32,9%)
Основным критерием, определявшим тактику лечения, являлась оцениваемая рентгенологически степень смещения отломков.
При определении показаний к операции,планировании последовательности подготовительных и собственно оперативных этапов, моделировании окончательной конструкции аппарата, учитывали особенности механизма получения травмы, направление линии излома кости,конфигурацию и степень смещения отломков,характер повреждения капсульно-связочного и мягкотканного компонентов и ряд других аспектов.
Выполняя операцию чрескостного остеосинтеза при травме дистального эпифизарного росткового хряща большеберцовой кости, придерживались 6 основных принципиальных требований:
1) применение техники репозиции костных фрагментов, исключающей повторное ятрогенное травмирование ЭРХ;
2) исключительная бережность при проведении спиц через эпифиз;
3) достижение полной и окончательной репозиции на операционном столе, исключая случаи застарелых повреждений;
4) обеспечение стабильной и управляемой фиксации костных фрагментов, вплоть до полного сращения;
5) монтаж аппарата, конструкция которого позволяла бы получать ясную картину области повреждения при инструментальной визуализации еѐ, прежде всего рентгенологической;
6) установка опор аппарата, обеспечивающая достаточную степень свободы движений в смежных суставах.
Непосредственно перед операцией с целью улучшения стояния костных отломков и оптимизации условий чрескостного остеосинтеза в21 (28,8%) случае использовалось скелетное вытяжение за пяточную кость, а у 36 (49,3%)больных выполнялась ручная репозиция. Окончательное сопоставление костных отломков достигалось в аппарате.
Небольшие размеры дистального отломка,близость, а в большинстве случаев непосредственная вовлечѐнность росткового и суставного хрящей усложняли проведение спиц, делая эту манипуляцию чрезвычайно ответственной. По-
этому обязательным являлось выполнение перед операцией и в процессе еѐ следующих мер:
1) чѐткое топографо-анатомическое ориентирование;
2) предварительная рентгенография с рентгеноконтрастными метками;
3) дифференциация чувственных восприятий при прохождении спицы через различные по плотности ткани.
Неудовлетворительный результат отмечен лишь у 1 (1,8%) пациента.
Открытый многооскольчатый компрессионный перелом дистального эпифиза большеберцовой кости, произошедший в результате этого, во многом предопределил неблагоприятный исход,несмотря на своевременно и правильно выполненный чрескостный остеосинтез.
С целью иллюстрации эффективности метода чрескостного остеосинтеза при лечении травм ЭРХ дистального отдела голени приводим клиническое наблюдение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Эпифизарная травма у детей, как никакая другая, остро ставит вопрос ожидаемого исхода. Детальная оценка степени деструктивного влияния травматических агентов на ЭРХ, помимо прогностического значения, необходима для правильного выбора оптимального комплекса лечебно-восстановительных мероприятий. Каждый из пунктов этого комплекса становится конструктивным фактором влияния на исход травмы, степень конструктивности которого зависит от ряда условий: организации травматологической помощи детскому населению региона, квалификации врача-травматолога и от используемого метода лечения.
у детей позволяет одномоментно, щадяще, закрыто достичь полной репозиции костных отломков, стабильно их фиксировать вплоть до полного сращения, при необходимости стимулировать репаративные процессы в повреждѐнных тканях и при этом оставлять пациента мобильным и функционально активным на весь период лечения. Указанные возможности метода переводят лечебный процесс на качественно более высокий уровень, максимально предотвращая неблагоприятные исходы данного вида повреждений.
Теги: дети, голень, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 12.12.2015 19:14:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: дети, травма, голень
12354567899
