11.12.2015
Стержневой наружный чрескостный остеосинтез при травмах ключицы и ключично-акромиального сочленения
Травмы ключицы и ключично-акромиального сочленения составляют от 3% до 19% всех переломов и вывихов скелета.
Травмы ключицы и ключично-акромиального сочленения составляют от 3% до 19% всех переломов и вывихов скелета Несмотря на множество существующих консервативных и оперативных способов лечения, неудачи в лечении данной патологии достигают 12,5-30% наблюдений. Частые осложнения и рецидивы увеличивают продолжительность лечения, сроки не трудоспособности, приводят к серьезным функциональным и косметическим дефектам . Основные
трудности лечения повреждений плечевого пояса связаны с анатомо-физиологическими особенностями данной области и сложностью создания иммобилизации поврежденной конечности. В связи с этим поиск новых путей оптимизации комплексного лечения является весьма актуальным.
Нами выполнен математический анализ различных систем фиксации с построением моделей на основе теории сопротивления материалов.
Математические исследования. Для сравнительного анализа жесткости спицевых и стержневых конструкций были решены четыре модельные задачи. При расчетах принимались следующие значения: диаметр полукольца 145 мм,
диаметр костного образца 50 мм, диаметр спицы 1,5 мм, диаметр стержня 6мм, модуль упругости материала спицы и стержня 21011 Па, усилие натяжения спицы 800 Н. Результаты расчетов приведены на графиках, из которых следует, что
в диапазоне углов поворота 0-4 жесткость стержневой конструкции в 2,5-3,5 раза выше, чем спицевой; в диапазоне продольных перемещений 0-2 мм жесткость стержневой конструкции выше в 1,3-1,7 раза.
Нами были изучены рентгенологические и топографо-анатомические взаимоотношения образований ключичной области. С учетом топографической анатомии сосудов и нервов были определены зоны и направления безопасного введения стержневых фиксаторов в кости надплечья.
Важным анатомическим образованием ключичной области является сосудисто-нервный пучок, образованный подключичной веной, подключичной артерией и стволами плечевого сплетения. Сосудисто-нервный пучок прилежит к внутренней половине нижней поверхности ключицы и отграничен от ключицы подключичной мышцей, толщиной до 2 см у взрослого человека. Применение консольных остеофиксаторов, устанавливаемых по верхней поверхности ключицы, исключает возможность повреждения подключичных сосудов и нервов, верхушки плеврального мешка. В ключицу консольные винт-стержни устанавливаются в метафизарные отделы проксимального и дистального фрагментов кости через точки по передней и верхней поверхностям ключицы, свободной от прикрепления мышц . Остеофиксаторы вводятся перпендикулярно оси ключицы в сагиттальной плоскости в направлении спереди-назад и во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз. Для фиксации акромиально-ключичного сочленения стержень устанавливается в ость лопатки на уровне ее верхней трети в сагиттальной плоскости сзади кпереди, перпендикулярно оси ключицы; второй – в метафизарный отдел акромиального конца ключицы в сагиттальной плоскости в направлении спереди-назад снизу-вверх, перпендикулярно оси ключицы.
Третий винт-стержень устанавливается в акромиальный конец ключицы кнаружи.
При фиксации костей надплечья консольными стержнями в анатомически и функционально нейтральных зонах исключается повреждение плечевого сплетения, подключичной артерии,верхнелопаточной артерии, верхушки плеврального мешка.
Также нами разработана методика оперативного лечения полных вывихов акромиального конца ключицы, сопровождающихся разрывом всех связок акромиально-ключичного сочленения: акромиально-ключичной и клювовидно-
ключичной связок
Предложенный способ пластики связок акромиального конца ключицы заключается в формировании связки из пластического материала (лавсановой ленты, сухожилия, фасции и др.) между клювовидным отростком лопатки,
ключицей и остью лопатки. Пластический материал проводят под клювовидным отростком лопатки и закрепляют узлом, а оба свободных конца формируемой связки проводят над ключицей атравматично через мягкие ткани на заднюю поверхность лопатки. Один конец связки проводят через отверстие, просверленное в ости лопатки, а второй над остью лопатки, затем оба конца связки натягивают до совмещения
суставных поверхностей акромиального конца ключицы и акромиона и закрепляют узлом на нижней поверхности ости лопатки. Это позволяет надежно и прочно фиксировать вывихнутый акромиальный конец ключицы к суставной
впадине акромиального отростка.
Разработанные методики оперативного лечения были применены у 17 пациентов с переломами и вывихами ключицы в возрасте от 30 до 56 лет. При лечении повреждений ключицы методом чрескостного остеосинтеза при монтаже аппарата мы использовали консольные винт-стержни, устанавливаемые в метафизарные отделы проксимального и дистального фрагментов ключицы перпендикулярно ее оси в сагиттальной плоскости в направлении спереди-назад и во фронтальной плоскости в направлении сверху-вниз через точки по передней и верхней поверхностям ключицы. Остеофиксаторы
крепили к опорам, состоящим из дуг 1/4 окружности опоры аппарата Г.А. Илизарова. Дуги связаны между собой резьбовыми тягами и шарнирными соединениями, выполненными из планок с резьбовым торцевым креплением. Репозицию фрагментов производили дозированным перемещением опор .
При монтаже аппарата для фиксации ключично-акромиального сочленения мы использовали консольные винт-стержни, один из которых устанавливали путем вкручивания в ость лопатки на уровне ее верхней трети в сагиттальной плос-
кости сзади кпереди перпендикулярно оси ключицы, второй – в метафизарный отдел акромиального конца ключицы в сагиттальной плоскости в направлении спереди-назад снизу-вверх, перпендикулярно оси ключицы. Третий винт-стержень устанавливали в акромиальный конец ключицы кнаружи от ранее установленного фиксатора, во фронтальной плоскости в направлении снаружи-внутрь снизу-вверх по оси ключицы.
После репозиции вывиха остеофиксаторы крепили к внешней опоре, выполненной полуциркулярной дугой аппарата Г.А. Илизарова. Давали одномоментную компрессию через стержни, введенные в акромиальный конец ключицы в сагиттальной плоскости в направлении спереди-назад снизу-вверх перпендикулярно оси ключицы и во фронтальной плоскости в направлении снаружи-внутрь снизу-вверх вдоль оси ключицы.
При необходимости восстановления связочного аппарата ключицы нами выполнялась аллопластика связок ключицы лавсановой лентой.
На основе предложенных способов лечения повреждений надплечья была разработана тактика хирургического лечения переломов ключицы и разрывов ключично-акромиального сочленения. Сравнительные клинические исследования доказали эффективность предложенной тактики и оперативного лечения больных с данной патологией по отношению к консервативным и классическим хирургическим способам лечения. Осложнения, возникшие при лечениибольных по разработанной методике, включали: прорезывание кожи вокруг фиксатора – 1 наблюдение (2,8%); замедленная консолидация перелома – 1 наблюдение (2,8%). Общее число осложнений не превысило 5,6%, тогда как при
применении накостных и интрамедуллярных фиксаторов осложнения встречаются от 15,3% до 43,1% случаев, а при использовании спицевых конструкций для чрескостного остеосинтеза надплечья – 18,3% .
Также сократились средние сроки стационарного лечения с 28 до 7-10 дней. Во всех случаях были достигнуты положительные анатомические и функциональные результаты, неудовлетворительных исходов мы не наблюдали.
В качестве метода, позволяющего объективно оценить состояние мягких тканей, мы применяли термографию . Исследования выполнялись с помощью тепловизора АТП-46, разработанного Московским институтом радиотехники, электроники и автоматики (МИРЭА).Мы использовали стержни диаметром 5-6 мм, изготовленные из марки
стали, разрешенной к применению в медицине.
Термографические исследования выполнялись в период фиксации аппаратом после завершения репозиции, через 2 недели, через 1 месяц с момента начала фиксации и перед снятием аппарата.
Разработанные методики оперативного лечения повреждений ключицы и ключично-акромиального сочленения позволяют упростить технику оперативного вмешательства,обеспечить более стабильную и жесткую фиксацию костных отломков, сократить число осложнений, повысить экономическую рентабельность лечения, сократив сроки стационарного
лечения больных. Проведенные предварительные клинические исследования позволяют говорить об эффективности разрабатываемой тактики лечения повреждений надплечья и о перспективах его дальнейшего изучения и совершенствования.
Теги: ключица, остеосинтез, травма
234567 Начало активности (дата): 11.12.2015 19:41:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: травма, стержневые фиксаторы
12354567899
