09.12.2015
Остеосинтез аппаратами внешней фиксации при травмах и деформациях костей кисти
Неоспоримо огромное значение кисти для полноценной жизни человека.Утрата кисти трагична. Гибнет непревзойденный инструмент.
Неоспоримо огромное значение кисти для полноценной жизни человека. Трудно более полно и образно охарактеризовать ее роль в том переплетении взаимодействий между организмом и внешней средой.
Высокое количество пациентов с разнообразнейшими повреждениями кисти, которые составляют не менее трети от общего количества травмированных, обусловливает не только медицинскую, но и большую социально-экономическую значимость этой проблемы. При лечении переломов костей кисти большое значение имеет сохранение ее функциональности. Нельзя допускать возникновения контрактур, грубых неэластичных рубцов, повреждений синовиальных влагалищ сухожилий.
Иммобилизация гипсовой лонгетой, интрамедуллярный остеосинтез спицами Киршнера,накостный остеосинтез не вполне отвечают этим требованиям, поэтому в последнее время все более широкое применение находит способ чрескостного остеосинтеза аппаратами внешней фиксации . Стабильность и высокая управляемость остеосинтеза обусловливает успешное применение таких аппаратов. При этом не происходит значительного повреждения мягкотканных образований, метод является незаменимым при лечении внутрисуставных повреждений кисти .
Нашей целью было обоснование лечения повреждений и деформаций костей кисти аппаратом внешней фиксации оригинальной компоновки. Для решения поставленной задачи использовались топографо-анатомические, клини-
ческие, цифровые методы исследования оптической плотности костной ткани и компьютерное моделирование схем фиксации.
Топографо-анатомические исследования были проведены на 6 трупах мужчин в возрасте 28-54 лет мезаморфного телосложения. Нами производились пироговские распилы замороженных кистей трупов во фронтальной плоскости на
уровнях, соответствующих основаниям пястных костей, границе между проксимальной и средней третями пястных костей, середине диафизов, границе между средней и дистальной третями пястных костей, головкам пястных костей,на уровнях середины основных и средних фаланг пальцев. Для изучения синовиальных влагалищ разгибателей кисти производилась заливка их силиконовым наполнителем и последующая послойная препаровка.
Синовиальные влагалища длинной мышцы,отводящей большой палец, длинного и короткого разгибателей большого пальца заканчивались на уровне основания I пястной кости; синовиальное влагалище разгибателя пальцев и разгибателя указательного пальца заканчивалось на границе между проксимальной и средней третями III-IV пястных костей; синовиальное влагалище разгибателя мизинца заканчивалось на границе между средней и дистальной третями V
пястной кости.
С учетом топографической анатомии кисти были определены зоны и направления введения спицевых фиксаторов с целью максимального снижения риска повреждения сосудов и нервов,функционально активных участков (синовиальных влагалищ сухожилий разгибателей, капсул суставов).
Таким образом, наиболее безопасными для введения фиксаторов являются следующие зоны: для I пальца – тыльная и тыльно-боковая поверхности пястной кости, тыльно-боковые поверхности фаланг; для II пальца – боковая со стороны луча, тыльная поверхности всей пястной кости и тыльно-боковые поверхности фаланг; для III-IV пальцев – тыльная поверхность пястных костей от границы между проксимальной и средней третями до головок костей, тыльно-боковые поверхности фаланг; для V пальца –боковая поверхность пястной кости и тыльно-боковые поверхности фаланг.
Учитывая результаты топографо-анатомических исследований, нами было произведено моделирование схем фиксации при различных повреждениях костей кисти. Рассматривались свежий перелом одной пястной кости, перелом нескольких пястных костей, застарелый перелом, внутрисуставной перелом I пястной кости (Беннета), контрактуры пястно-фалангового и межфалангового суставов.
С целью сравнительного анализа жесткостфиксации было произведено компьютерное моделирование различных типов аппаратов для чрескостного остеосинтеза: Волкова-Оганесяна, мини-фиксатора Илизарова и аппаратов нашей собственной конструкции с двумя и тремя уровнями фиксации.
Были построены расчетные модели, позволяющие определить напряжения, деформации и относительные перемещения составных частей смонтированного аппарата.
Было выяснено,что наибольшую жесткость фиксации обеспечивает аппарат с тремя уровнями фиксации.
Нами были прооперированы 33 пациента с повреждениями кисти, из них 18 с переломами одной пястной кости, 5 пациентов с переломами двух и больше пястных костей, 3 с контрактурами и застарелыми вывихами в межфаланговых и пястно-фаланговых суставах, 6 пациентов с внутрисуставными переломами, 1 с врожденной патологией кисти.
Стабильные поперечные переломы фиксировали аппаратом с двумя уровнями фиксации;при наличии косого нестабильного перелома дополнительно трансоссально проводили спицу,которую удаляли через 10 суток; если для репо-
зиции перелома предполагалось применение значительных тракционных усилий, например,при наличии застарелого перелома, использовался аппарат с тремя уровнями фиксации.
Во всех случаях удалось добиться хороших и удовлетворительных анатомо-функциональных результатов. У трех пациентов в процессе лечения встретились осложнения: в двух случаях –воспалительные изменения мягких тканей во-
круг спицефиксаторов, один раз наблюдалось прорезывание спиц. Осложнения были своевременно диагностированы и устранены, это не повлияло на сроки лечения пациентов и не сказалось на конечном анатомо-функциональном
результате.
Оптическая плотность места перелома на момент получения травмы идентична оптической плотности мягких тканей и по мере срастания кости будет стремиться к оптической плотности неповрежденной кости. Таким образом, исследование оптической плотности места перелома в динамике позволяет проследить процесс консолидации и выразить его в числовых значениях.
Рентгенограммы имеют различные качественные характеристики,поэтому для объективизации метода нами предложено определять отношение оптических плоскостей (ООП): отношение оптической плотности места перелома (ОПМП) к оптической плотности неповрежденной кости (ОПНК), принимая последнюю за единицу, и сравнивать их между собой. Полученная десятичная дробь отображает степень консолидации (СК) перелома на момент исследования. Таким образом, чем сильнее ООП будет стремиться к единице, тем о более завершенном процессе консолидации будет идти речь.
Мы провели исследование ОП места перелома на рентгенограммах 19 пациентов с переломами трубчатых костей кисти. Исходные рентгенограммы переводились в цифровой вид.
Принимая за нулевой уровень ООП до начала лечения (отсутствие консолидации), мы выражали в процентном соотношении течение всего процесса, вплоть до момента снятия аппарата.
Таким образом, если выразить процесс консолидации в процентном отношении, то на 20-сутки консолидация достигала 40 10,7 %; на 40-45-е сутки – 71 16,1 %. На момент демонтажа аппарата, который осуществляли на 48-61-е сутки, консолидация достигала 95,45 4,3 %.
Учитывая, что требования к результатам лечения повреждений кисти традиционно жесткие: не только сращение костей, но и наиболее полное восстановление функции – применение аппаратов внешней фиксации в хирургии кисти должно быть строго регламентировано и анатомически обосновано.
Топографо-анатомические исследования позволили нам определить безопасные зоны для введения спицевых остеофиксаторов. На компьютере были смоделированы различные схемы фиксации костей кисти, которые сравнивались
по упруго-деформативным свойствам, что позволило определить конструкции, обеспечивающие наибольшую жесткость и стабильность остеосинтеза. Исследования оптической плотности позволили определить уровень консолидации костной ткани в месте перелома, что снизило риск развития рефрактур и позволило оптимизировать сроки фиксации аппаратом. Клинические исследования подтвердили широкие возможности чрескостного остеосинтеза при лечении пациентов с разнообразными травмами и деформациями кисти. Общее количество осложнений не превысило 10 %, они были своевременно выявлены и устранены в процессе лечения, у всех пациентов были достигнуты хорошие анатомо-функциональные результаты.
Применение аппаратов внешней фиксации при лечении повреждений и деформаций кисти является методом выбора. Метод эффективен,физиологичен и способен создавать оптимальные условия для регенерации костной и мягких
тканей кисти, что позволяет его рекомендовать для широкого использования в клинической практике.
Теги: кисть, аппарат фиксации, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 09.12.2015 16:37:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: кисть, повреждения, деформации
12354567899
