03.12.2015
Чрескостный остеосинтез повреждений таза и вертлужной впадины при политравме
Повреждения таза часто встречаются при политравме.
Повреждения таза часто встречаются при политравме. В большинстве случаев являясь доминирующими, они определяют тяжесть состояния, а также тактику лечения пациентов. Указанные повреждения требуют немедленной оперативной стабилизации, являющейся одной из главных мер профилактики тяжелых, а подчас и смертельных осложнений.
В остром периоде при травме таза самым серьезным осложнением является массивное кровотечение из поврежденных тазовых сосудов.
В позднем периоде наибольшее значение приобретают гиподинамические осложнения (застойные пневмонии, пролежни, сепсис, флеботромбозы,обострение сопутствующих хронических заболеваний и пр.), возникающие вследствие вынужденного положения пациента в постели.
Известно, что при переломах таза накоплению гематомы способствует увеличение внутритазового пространства вследствие расхождения отломков. Для снижения интенсивности кровопотери хороший эффект производит
уменьшение объема таза, путем репозиции сместившихся отломков .
Консервативные способы для этого малопригодны, а открытая репозиция с погружным остеосинтезом в остром периоде, как правило,невозможна. В то же время широко пропагандируемые для этой цели щипцы Ганца, как показали наши исследования, громоздки и практически не обладают репозиционными возможностями. Следовательно, в арсенале травматолога остается один вариант лечения – чрескостный остеосинтез.
Большинство осложнений позднего периода политравмы связаны с вынужденной гиподинамией. Для профилактики последней необходима ранняя активная мобилизация пациента вертикальная нагрузка на нижние конечности и
ходьба, которые можно осуществить только в условиях устойчивого остеосинтеза. В этом случае чрескостный остеосинтез также предпочтительнее других методов .
Остеосинтез аппаратом внешней фиксации малоинвазивен, так как осуществляется без вмешательства на очаге. Он непродолжителен по времени и не утяжеляет состояние пациента в процессе операции. Тазовое кольцо, фиксированное аппаратом, выдерживает нагрузку веса тела при ходьбе,которую можно начинать буквально с первых дней после операции. Одним из главных преимуществ чрескостного внеочагового остеосинтеза является его динамичность, возможность в процессе лечения провести необходимую коррекцию положения отломков закрытым способом.
Всего за этот период 2001 года пролечено 938 пациентов с повреждениями тазового кольца и вертлужной впадины при политравме, чрескостный остеосинтез использован нами у 225.
Согласно классификации AO-ASIF,стабильные повреждения тазового кольца были отмечены у 28 пациентов. Как правило, это были повреждения типа А2 (бифокальные переломы переднего полукольца). Частично стабильные повреждения с неполным разрывом заднего полукольца и горизонтальной нестабильностью были у 59 больных. Нестабильные повреждения с полным разрывом тазового кольца – у 44.
Изолированные переломы заднего края вертлужной впадины отмечены у 11 больных, неполные внутрисуставные переломы одной колонны у 19, переломы обеих колонн – у 48.
Одновременные переломы вертлужной впадины с одной стороны и повреждения тазового кольца различной степени тяжести с другой у 16.
Открытые повреждения тазового кольца отмечены у 54 пострадавших, открытый перелом заднего края вертлужной впадины с вывихом бедра – у одной пациентки.
Остеосинтез в экстренном порядке проведен у 38 пациентов, в плановом порядке – у 187. В зависимости от типа повреждения тазового кольца применяли стержневые или спице-стержневые аппараты в различных модификациях. При повреждениях вертлужной впадины, как правило, использовали спице-стержневые системы, в отдельных случаях – комбинированный остеосинтез. Считается непоказанным применение аппаратов чрескостной фиксации при стабильных повреждениях тазового кольца .Тем не менее, в условиях политравмы, когда требуется ранняя активная мобилизация пациентов, без этого не обойтись.
Из всех стабильных повреждений чрескостный остеосинтез таза мы применяли только при бифокальных переломах переднего полукольца по типу «бабочки». Для этого было достаточно при помощи троакара и сверла провести по два
стержня-шурупа с обеих сторон в крылья подвздошных костей и надацетабулярную область,закрепив стержни в конструкциях аппарата Илизарова. Аппарат прочно фиксировал тазовое кольцо и позволял пациентам передвигаться с
первых дней после операции . Сроки фиксации при этом составляли от 4 до 6 недель.
Лечение повреждений тазового кольца с горизонтальной нестабильностью (по типу «открытой книги»). Для лечения частично стабильных повреждений с ротационной нестабильностью вокруг вертикальной и поперечных осей использовали оригинальную компоновку аппарата, заключающуюся во введении в тазовые кости большего количества стержней-шурупов (по три с каждой стороны), которые создавали по три точки опоры во взаимно перпендикулярных плоскостях.
С каждой стороны по два стержня-шурупа проводили в крылья подвздошных костей на расстоянии 6-7 см друг от друга и один из стержней – в надацетабулярную область. Свободные концы стержней, выступающие над кожей, были направлены в разные стороны и образовывали треугольник. При закреплении их в конструкциях аппарата Илизарова указанное
условие позволяло устранить ротационное смещение тазовых костей, после чего они закреплялись в раме аппарата. Пациенты могли передвигаться с первых дней после операции.Сроки фиксации составляли от 6 до 8 недель.
Лечение нестабильных повреждений тазового кольца. При данных повреждениях имелся полный разрыв связок крестцово-подвздошного сочленения и вывих половины таза, смещение присутствовало во всех трех плоскостях с горизонтальной и вертикальной нестабильностью.
Лечение нестабильных повреждений начинали с устранения вертикального смещения половины таза. Как правило, простой тягой за конечность устранить данный вид смещения не удавалось, особенно при несвежих повреждениях.
Учитывая это, в крыло подвздошной кости и в надацетабулярную область противоположной половины таза мы вводили три стержня-шурупа.
Соединяли их с помощью конструкций аппарата Илизарова между собой и фиксировали к операционному столу.
Только при данных условиях тракция за нижнюю конечность с поврежденной стороны позволяла устранить вертикальное смещение половины таза. В процессе репозиции использовали электронно-оптический преобразователь рентгеновского излучения, затем стержни проводили со стороны повреждения, устраняли смещение тазовых костей в горизонтальной
плоскости и с помощью конструкций аппарата Илизарова собирали наружную раму.
Для исключения рецидива вертикального смещения через надмыщелковую область бедра проводили две перекрещивающиеся спицы, которые укрепляли и натягивали в кольце аппарата Илизарова . Кольцо с помощью телескопических стержней крепили к чрескостному аппарату на тазе. Через 2-3 суток после операции пациенты начинали самостоятельно передвигаться. Фиксация в аппарате продолжалась от 8 до 12 недель.
Лечение переломов заднего края вертлужной впадины. При указанных повреждениях аппараты чрескостной фиксации использовали в двух вариантах.
Первый – закрытая репозиция и фиксация крупного фрагмента стержнем-шурупом, закрепленным в наружной раме. В данном случае репозиция проводилась закрыто под рентгенконтролем электронно-оптического преобразователя. Отломок заднего края устанавливался на место, а стержень-шуруп, удерживающий его, крепился к аппарату, который также позволял осуществлять разгрузку поврежденного тазобедренного сустава.
Второй – комбинированный остеосинтез: открытая репозиция и фиксация заднего края с помощью погружных металлоконструкций и чрескостный остеосинтез аппаратом Илизарова с целью разгрузки поврежденного тазобедренного сустава. Сроки фиксации в первом случае составляли от 6 до 8 недель, во втором – до 6 недель.
Лечение неполных внутрисуставных переломов с поперечной линией излома и полных внутрисуставных повреждений. Как правило, при данных повреждениях имело место смещение отломков костей, образующих вертлужную впадину, с протрузией головки бедра. Для ее устранения и репозиции отломков необходимо было осуществить одновременно тягу по оси конечности и по оси шейки бедра.
Для этого в крылья подвздошных костей и надацетабулярную область вводили по 2-3 стержня-шурупа с обеих сторон. После чего собиралась наружная рама аппарата. В вертельную область бедра вводили также стержень-шуруп,который укреплялся в полукольце или дуге аппарата Илизарова, для осуществления тяги по оси шейки бедра. Через надмыщелковую область проводили две перекрещивающиеся спицы, которые укрепляли и натягивали в кольце, для
осуществления тракции по длине конечности.Все элементы конструкции соединяли между собой. Аналогичную конструкцию аппарата использовали при одновременных переломах вертлужной впадины с одной стороны и повреждений тазового кольца с другой.
При свежих травмах репозицию удавалось провести сразу на операционном столе, при несвежих осуществлялась медленная коррекция положения головки и отломков. Сроки фиксации в аппарате после устранения смещения составляли от 10 до 12 недель.
Всех без исключения пациентов активизировали в ближайшие дни после остеосинтеза. Вначале они обучались вставать с постели самостоятельно, затем начинали передвигаться с перекатными устройствами. К концу первой недели после операции большинство пациентов уверенно передвигались с костылями, после 3-4 недель уже могли обходиться без них.
Из оперированных больных умерло 6 (2,6 %). У 5 из них смерть наступила от поздних осложнений черепно-мозговой травмы, у 1 от развившейся сердечно-сосудистой недостаточности на фоне посталкогольного психоза. Травма таза или сопутствующие ей осложнения не являлись главной причиной летального исхода ни в одном случае у оперированных больных.
Все осложнения, кроме послеоперационных неврологических расстройств, наступили на поздних сроках фиксации, через месяц и более после остеосинтеза. При возникновении воспаления мягких тканей в области стержней, последние удаляли, что приводило к быстрому стиханию воспалительных явлений. При прорезывании стержней-шурупов из кости и при их
усталостных переломах стержни перепроводили. Для лечения послеоперационных неврологических расстройств применяли консервативную терапию, восстановление происходило медленно от 6 месяцев и более. Простая санация гнойного очага ложкой Фолькмана при стержневом остеомиелите позволила добиться купирования гнойного процесса у обоих больных в течение 2 недель. Для остановки возникшего кровотечения пришлось удалить стержень,после чего была применена давящая повязка –кровотечение остановилось.
Исследование показало, что у пациентов с повреждениями таза при политравме чрескостный остеосинтез является методом выбора.
Теги: остеосинтез, таз, аппарат Илизарова
234567 Начало активности (дата): 03.12.2015 23:33:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: вертлужная впадина, политравма, таз
12354567899
