02.12.2015
Лечение больных с множественными переломами костей нижних конечностей методом чрескостного остеосинтеза по Илизарову
Лечение пострадавших с множественными и сочетанными переломами до настоящего времени остаѐтся актуальной проблемой в травматологии, так как количество пострадавших с данной патологией имеет тенденцию к увеличению и, по данным ряда авторов, составляет от 13,4 % до 75,3 %.
Лечение пострадавших с множественными и сочетанными переломами до настоящего времени остаѐтся актуальной проблемой в травматологии, так как количество пострадавших с данной патологией имеет тенденцию к увеличению
и, по данным ряда авторов, составляет от 13,4 % до 75,3 % .
Одной из причин возникновения множественных переломов костей является автодорожная травма, которая регистрируется у 79 %. Тяжесть этих повреждений возрастает, о чѐм свидетельствует частота травматического шока от
27 % до 81,9 % .
Трудность лечения больных заключается вттом, что эти повреждения возникают от прямого воздействия большой энергетической силы, при которой костная ткань и окружающие мягкие ткани страдают на большом протяжении.
Не случайно неудовлетворительные результаты реабилитации больных после консервативного и оперативного методов лечения достигают 75 % случаев , с выходом на первичную инвалидность до 76,4 % , а стойкой инвалидности до 29,8 % .
Несмотря на активную тактику ведения данных пострадавших (ранний стабильный остеосинтез, проведение лечебных профилактических мероприятия, направленных на улучшение реологических свойств крови, предотвращение жировой и тромоэмболии), летальность остаѐтся высокой и достигает 41,7 %.
Данная работа основана на опыте лечения 284 больных с множественными переломами нижних конечностей, среди которых двойные переломы одной голени были у 71 больного, двойные переломы одного бедра – у 44, переломы двух голеней – у 40, переломы двух бедер – у 27, переломы одной голени и бедра – у 82, переломы костей двух голеней и одного бедра – у 15, переломы одной голени и двух бедер – у 5 пострадавших.
Возраст их колебался от 5 до 72 лет, причем основную группу (240 больных – 84,5 %) составили лица трудоспособного возраста. Мужчин было 236 (83,09 %), женщин – 48 (16,91 %).
Закрытые переломы имелись у 132 больных,открытые – у 152.
По классификации А.В. Каплана-О.Н. Марковой открытые переломы I-II типов отмечены у 98
больных, III-IV у 48.
Учитывая прямой механизм травмы, чаще встречались оскольчатые переломы как бедра, так и голени (375 случаев), располагающиеся в диафизарных отделах кости. Косые переломы были в 138 случаях, поперечные – в 64 случаях,
винтообразные – 43. У 76 больных имелись сопутствующие повреждения: компрессионный перелом позвоночника –
у одного, перелом таза – у 14, плечевой кости – у 11, костей предплечья – у 13, лопатки – у 4, перелом ребер у 8, надколенника –у 2, ключицы –у 3, перелом лодыжек –у 6, костей стопы – у 6, повреждения связок коленного сустава – у 12.
В состоянии травматического шока поступил 91 человек (шок I степени – 37, II степени 45, III степени 9), которые нуждались в проведении противошоковых мероприятий. Кроме того, у 27 пострадавших отмечалась закрытая черепно-мозговая травма различной степени тяжести (сотрясение головного мозга – 12, ушиб головного мозга – 15),
что требовало выбора адекватной анестезии для проведения оперативного вмешательства.
После рентгенологического и лабораторного исследования совместно с анестезиологом решали вопрос о сроках и объеме оперативного вмешательства. Учитывая характер повреждения и сопутствующие заболевания, операции под эпидуральной анестезией выполнены у 225 больных, под общим наркозом – у 49,внутривенным – у 10 пострадавших.
В послеоперационном периоде проводили противошоковые мероприятия, осуществляли профилактические меры по предотвращению жировой и тромбоэмболии.
Больных, у которых репозиция была достигнута на операционном столе (при отсутствии сопутствующих повреждений и заболеваний), со 2-го дня совместно с инструктором по лечебной физкультуре обучали ходьбе на костылях. Нагрузка на оперированную конечность и ее продолжительность в течение дня определялась индивидуально для каждого больного и зависела от степени репозиции, жесткости фиксации,степени торцевого упора, а также от веса пациента. К активизации больных, имеющих сопутствующие повреждения и заболевания, приступали в более поздние сроки.
В соответствии с планом обследования проводилась оценка центральной и периферической гемодинамики и контролировалось течение репаративного процесса.
При решении вопроса о прекращении фиксации и степени восстановления функции конечности существенное место занимают методы лучевой диагностики, так как они позволяют с большой достоверностью определить, в частности,
минеральную плотность (МП) костных отломков.
По данным денситометрии, в течение первого месяца выявлена тенденция к уменьшению МП у концов костных фрагментов на 28,0±1,96 %(Р<0,01) по равнению с возрастной нормой, т.е. имеет место резорбция концов отломков, которая не регистрируется по данным рентгенографии, так как рентгеновская плотность тени фрагментов визуально не изменяется и контуры концов четкие. Лишь спустя один месяц после операции мы регистрируем увеличение на 5±0,3 % (Р=0,05) количества МП в месте сращения с тенденцией к увеличению в последующем. Рентгенологически в это время отмечено небольшое увеличение периостальных напластований по линии перелома. Время появления положительной динамики увеличения МП в месте сращения зависело от плотности контакта концов отломков, т.е. от степени их ре-
позиции. Она непрерывно нарастала и накануне снятия аппарата обычно составляла 70-80 % от соответствующей возрастной нормы.
В дальнейшем плотность продолжала нарастать. Через 6 месяцев после снятия аппарата она составляла 110-150 % от возрастной нормы. В зависимости от степени адаптации костных отломков на голени в сравнении с бедром процесс
шел медленнее и поэтому указанная динамика выявлялась на 1 месяц позже.
С целью формирования полноценного костного регенерата и предупреждения вторичных смещений производили постепенный демонтаж аппарата. За 1-1,5 месяца до снятия аппарат его переводили в нейтральный режим, то есть убирали в аппарате компрессирующие усилия. Затем поочередно в каждой опоре с интервалом 3-5 дней удаляли спицы. Окончательный аппарат состоял из 3 либо из 2 внешних опор. Нагрузка на конечность после поэтапного демонтажа аппарата сохранялась прежней.
Как правило, при повреждениях двух и более сегментов аппараты снимали поочередно, то есть вначале снимали с одного сегмента, где было достигнуто хорошее прочное сращение.
Так, при переломах обеих голеней у 36 больных аппарат снят с одной голени, со второй аппарат снимали при формировании полноценного регенерата в сроки от 11 до 95 дней с момента снятия первого аппарата.
Полное анатомо-функциональное восстановление конечности отмечено у 81 больного.
Варусная деформация бедра до 12º отмечена у 12 пострадавших, вальгусная деформация бедра до 10º – у 6 пациентов. Вальгусная и варусная деформации голени до 10º у 11 пострадавших. Укорочение бедра до 5 см отмечено у 12 больных, укорочение голени до 2 см – у 14.
Разгибательная контрактура коленных суставов различной степени отмечена у 12 больных, деформирующий артроз коленного сустава – у 10 и у 3 – артроз тазобедренного сустава.
Таким образом, метод чрескостного остеосинтеза по Илизарову при множественных переломах нижних конечностей позволяет закрытым путѐм производить одновременно остеосинтез всех поврежденных сегментов в день
поступления с хорошей репозицией костных отломков. При открытых переломах проводить радикальную хирургическую обработку не только мягких тканей, но и костной с последующим еѐ замещением.
Теги: перелом, кости, остеосинтез
234567 Начало активности (дата): 02.12.2015 16:31:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: переломы, бедро, голень
12354567899
