02.12.2015
Метод чрескостного остеосинтеза в лечении деструктивных заболеваний тазобедренного сустава у детей
Лечение детей и подростков с дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных задач клинической ортопедии.
Лечение детей и подростков с дегенеративными заболеваниями тазобедренного сустава до настоящего времени остается одной из наиболее актуальных задач клинической ортопедии.
Традиционно в группу дегенеративных заболеваний включают такие нозологические формы поражений тазобедренного сочленения, как асептический некроз (остеохондропатия) головки бедренной кости, дистрофическая coxa vara,
юношеский эпифизеолиз головки бедра. Несмотря на известные различия в этиопатогенезе данных заболеваний, все они характеризуются наличием деструктивного процесса в костных компонентах тазобедренного сустава, приводящего к различным по степени выраженности его анатомо-функциональным нарушениям.
Клиническая практика использует достаточно широкий арсенал приемов как консервативного, так и оперативного характера, среди которых, особенно в последние годы, традиционными стали различные виды декомпрессивных
операций, корригирующих и корригирующе удлиняющих остеотомий с применением аппаратов внешней фиксации в сочетании с комплексами медикаментозного и физиотерапевтического лечения. Использование данных приѐмов во многих случаях позволило добиваться анатомо-функционального восстановления компонентов тазобедренного сочленения или нивелировать последствия нелеченых форм данных заболеваний .
Вместе с тем количество неудовлетворительных исходов консервативного и оперативного лечения остаѐтся весьма высоким (18-27 %). Следствием этого является ранняя инвалидизация значительного числа больных наиболее трудоспособного возраста.
К настоящему времени по разработанной технологии пролечено 153 пациента: из них 109 с остеохондропатией тазобедренного сустава на различных стадиях заболевания, 26 – с юношеским эпифизеолизом головки бедра и 18 – с дистрофической варусной деформацией шейки бедренной кости.
В совокупности конкретных приемов предложенная система лечения включает в себя декомпрессию тазобедренного сустава с помощью аппарата внешней фиксации и дозированное, с учетом стадии и вида заболевания, механическое воздействие на зону патологического очага в сочетании с фармакологическим и физиотерапевтическим лечением. В частности, курсы медикаментозной терапии предусматривают назначение на строго определенном этапе миорелаксантов, ингибиторов резорбции костной ткани, ангиопротекторов и биостимуляторов. При этом физиотерапевтическое лечение, проводимое, как правило, параллельно с курсом биостимуляторов, включает чередующее воздействие на область вегетативных ганглиев поясничного отдела позвоночного столба и тазовертельные мышцы.
В общем виде разработанная система лечения может быть представлена следующим образом.
После анестезии и обработки операционного поля известными приемами фиксируют область тазобедренного сустава с помощью компрессионно-дистракционного аппарата. Для этого элементы фиксации - стержни и спицы – чрескостно,
с учетом вида и степени выраженности патологии, вводят консольно или проводят через крыло подвздошной кости, проксимальную и дистальную трети бедра. Свободные концы фиксаторов крепят на установленных на соответствующем
уровне опорах аппарата, которые соединяют резьбовыми стержнями и шарнирными узлами с возможностью дозированного разноплоскостного перемещения. После этого, также исходя из вида патологии, осуществляют соответствующий комплекс хирургических манипуляций.
Так, при остеохондропатии тазобедренного сустава смещением опор аппарата относительно друг друга осуществляют центрацию головки в вертлужной впадине и разгрузку тазобедренного сустава. После этого при наличии деформации проксимального отдела бедренной кости (еѐ шейки) производят остеотомию бедра в межвертельной области, а при необходимости восстановления биомеханической оси и длины сегмента – и на уровне диафиза кости. Аналогичным
образом нарушение целостности бедра выполняют и при дистрофической coxa vara. Смещением проксимальных фрагментов относительно друг друга производят их коррекционный разворот для устранения компонентов деформации.
При последствиях юношеского эпифизеолиза бедра также выполняют нарушение целостности шейки на вершине еѐ деформации и производят репозицию остеотомированных фрагментов.
Наряду с этим, при остеохондропатии тазобедренного сустава из подвертельной области в шейку бедра строго по ее оси на глубину до эпифизарной ростковой пластинки (без ее повреждения) вводят 7-10 спиц диаметром 1,5- 2,0 мм. Свободные концы спиц фиксируют с возможностью их осевого вращения и продольного перемещения. На завершающем этапе операции возможно осуществление закрытой остеоперфорации надацетабулярной области подвздошной кости. Выполнение этого приема способствует стимуляции кровообращения области вертлужной впадины.
В условиях юношеского эпифизеолиза головки бедра, а также при ложном суставе шейки, как следствие дистрофической варусной деформации шейки бедренной кости, введение из подвертельной области диафиксирующих спиц в шейку сопровождается формированием в ней продольных каналов, соединяющих участки выделенных фрагментов с неизмененной структурой костной ткани, что способствует их первичному сращению и обеспечивает возможность осуществления дозированной дистракции фрагментов до нормализации анатомических размеров шейки бедренной кости.
Операцию заканчивают выполнением контрольной рентгенографии, стабилизации систем аппарата и наложением асептических повязок.
В послеоперационном периоде осуществляют поддержание условий разгрузки тазобедренного сустава при сохранении центрации головки бедра относительно вертлужной впадины. Одновременно с этим в случаях нарушения целостности шейки бедра, межвертельной области и диафиза на одних из перечисленных уровней производят поддержание взаимокомпрессии фрагментов, а на других – их дозированную дистракцию до восстановления анатомически правильной формы и размеров проксимального отдела бедра. Темп тракции варьирует в пределах 0,5-1,0 мм в сутки.
Параллельно с этим на начальном периоде лечения для купирования стрессового мышечного спазма сразу после операции больному назначают курс миорелаксантов сроком на 10-15 дней.
К концу указанного срока мышцы, как правило,адаптируются к условиям аппаратной декомпрессии сустава, что повышает эффективность выполнения непосредственно механического воздействия на костную ткань шейки с целью стимуляции в ней репаративных процессов.
Начиная с 5-7 дня после операции в качестве стимулирующего приема перестройки патологически измененной костной ткани шейки и головки бедра осуществляют возвратно-поступательное перемещение и/или осевое вращение введенных в шейку спиц. Продольное перемещение спиц в том или ином направлении производят с темпом 1,5-2,0 мм в сутки, а осевое
вращение до 360º за один прием, назначают курс ингибиторов резорбции костной ткани. После проведения указанного курса, в конце периода активного воздействия на костную ткань шейки введенными спицами, его сменяют курсом
ангиопротекторов. При этом активное воздействие на перестроечные процессы в шейке и головке путем осевого вращения и продольного перемещения введенных спиц производят до появления признаков восстановления структуры костной ткани головки и шейки бедра, рентгенологически характеризующихся картиной рассасывания очагов деструкции и их перестройкой в нормальную костную ткань. С появлением таких признаков начинают последовательное извлечение введенных в шейку спиц. Удаление спиц производят последовательно по 1-2 спицы за один прием. В этот период лечебное воздействие направлено, с одной стороны, на закрепление положительной динамики перестроечных процессов в кости, а с другой - на подготовку пораженной конечности и тазобедренного сустава к условиям естественной нагрузки. В силу этого в качестве курса медикаментозной терапии на данном этапе назначают биостимуляторы. Параллельно с проведением указанного курса осуществляют физиотерапевтическое чередующееся воздействие на область вегетативных ганглиев поясничного отдела позвоночного столба и тазовертельных мышц. В совокупности это снижает уровень остеопороза бедренной кости и повышает функциональную пригодность мышечно-связочного аппарата.
Проведение курсов медикаментозной терапии путем назначения в изложенной выше последовательности соответствующих групп препаратов повышает результативность механического воздействия на ткани пораженного сустава на каждом из этапов лечебного процесса. Однако в ряде случаев этапы репаративного процесса в тканях элементов сустава происходят параллельно (совмещаются), что требует изменения характера медикаментозного воздействия.
Поэтому при получении соответствующих клинических и рентгенологических данных прием двух последовательно назначаемых групп препаратов также совмещают.
В результате лечения, средняя продолжительность которого составила 103 10 дней, на момент выписки из стационара у всех больных достигнута стойкая тенденция к нормализации структуры костной ткани в очаге поражения.
Одновременно с этим восстановлены анатомически правильная (сферическая) форма головки бедренной кости, целостность, размеры, форма и пространственное положение проксимального отдела бедренной кости в целом, нормализованы взаимоотношения в тазобедренном сочленении. При этом из числа пациентов с остеохондропатией тазобедренного сустава у 18 прервана стадийность развития патологического процесса, выразившаяся в переходе от стадии импрессионного перелома на момент начала лечения к стадии восстановления при его завершении.
Таким образом, использование предложенной системы лечения больных с различными видами и формами дегенеративных заболеваний тазобедренного сустава обеспечивает высокую эффективность клинических результатов, что особенно наглядно проявляется в случаях ранней диагностики заболевания и раннего начала лечебных мероприятий. При этом выполнение конкретных приемов оперативного лечения в сочетании с медикаментозным и физиотерапевтическим воздействием направлено одновременно как на нормализацию структуры костной ткани, так и на устранение имеющегося патологического симптомокомплекса рассматриваемых видов заболеваний. В совокупности это обеспечивает в подавляющем большинстве случаев максимально возможное восстановление ортопедического статуса пациента и исключение рецидива заболевания.
Теги: дети, остеосинтез, сустав
234567 Начало активности (дата): 02.12.2015 15:56:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: остеосинтез, тазобедренный сустав, рентген
12354567899
