26.11.2015
Тактика и результаты возмещения обширных дефектов голени парной костью
Лечение дефектов костей голени различного происхождения продолжает оставаться одним из наиболее сложных разделов реконструктивно-восстановительной хирургии.
Лечение дефектов костей голени различного происхождения продолжает оставаться одним из наиболее сложных разделов реконструктивно-восстановительной хирургии. По данным литературы, частота встречаемости рассматриваемой патологии в последние десятилетия несколько снизилась, главным образом за счет совершенствования лечебных методик в травматологии. Тем не менее, дефекты и псевдоартрозы большеберцовой кости (ББК) травматического и иного генеза (врожденные, остеомиелитические, онкоятрогенные и т.п.) составляют от 6,7 до 30,6 % исходов лечения и у 11,6-42,2 %
больных являются причиной инвалидности.
Несмотря на бурное развитие новейших технологий с использованием биосовместимых и биодеградирующих костнопластических материалов, основным методом лечения дефектов костей в России продолжает оставаться чрескостный компрессионно-дистракционный остеосинтез (ЧКДО). Подходы к ликвидации дефектов с его использованием различны в зависимости от природы возникновения и, главным образом, от особенностей морфоанатомии пораженного сегмента, наличия или отсутствия диастаза и, безусловно, от величины дефекта. Естественно, наиболее сложными для реабилитации являются так называемые субтотальные дефекты ББК, когда отсутствует весь диафизарный отдел кости, а нередко и участки метафизов.
Тактика возмещения при наличии в той или иной степени сохранной ипсилатеральной малоберцовой кости основывается преимущественно на использовании ее в качестве пластического материала. Попытки проведения билокального ЧКДО у таких больных не имеют преимуществ в силу дефицита и невысокого репаративного потенциала матричных концов отломков и, зачастую, недостаточного объема мягких тканей в зоне диастаза из-за обширного рубцово-трофического
процесса. Поэтому чаще используются классические или модифицированные методики Гана-
Гентингтона и Кодивиллы . Зарекомендовавшие себя как весьма эффективные тактико-технические приемы эти методики, тем не менее,отличаются высокой травматичностью. Это связано с необходимостью достаточно широких доступов к зоне контакта отломков больше- и малоберцовой костей для выполнения хорошо адаптированного стыка и достижения тем самым скорейшей консолидации. Вследствие тяжести травмы,приведшей к возникновению дефекта, а также
неоднократных предшествующих операций анатомия и морфология структур сегмента, как правило, серьезно изменены. Поэтому оперативная агрессия может явиться причиной критических трофических расстройств, привести к несращению
и даже потере сегмента. В этой связи дискутабельными остаются вопросы одномоментности или последовательности состыковки трансплантата малоберцовой кости с концами отломков большеберцовой, а также технические приемы по созданию контакта между ними
В период с 1980 по 2006 г. под нашим наблюдением находилось 10 пациентов с субтотальным дефектом ББК одной из голеней. Из них мужчин было 7, женщин − 3. Возраст больных колебался от 17 до 60 лет, преобладали лица молодого и среднего возрастного периода (9 пациентов). По этиологическому фактору в 7 случаях имелся посттравматический дефект, сформировавшийся в результате тяжелой травмы кости и последующих некрсеквестрэктомий.
У 3 больных в анамнезе отмечен гематогенный остеомиелит голени в пре- и пубертантном возрасте, неоднократно рецидивировавший, потребовавший повторных фистулсеквестрнекрэктомий и закончившийся стойкой ремиссией инфекционного процесса при сформировавшемся обширном дефекте ББК. В целом же средний размер дефектов составлял 16,8±3,92 см, занимая от 44 до 66 % общей длины сегмента и составляя не менее 52 % длины ББК. Во всех наблюдениях имелось укорочение голени от 2 до 10 см (в среднем 4,47±1,9 см) с наличием выраженных рубцово-трофических расстройств мягких тканей. Гипотрофия голени в средней трети составляла от 3 до 9 см. В исследуемой группе больных отмечалось ограничение движений смежных суставов той или иной степени выраженности, преобладала эквинусная и эквиноварусная установка стопы (6 пациентов). У 7 больных вследствие посттравматической (4) и
ятрогенной нейропатии малоберцового нерва имел место вялый умеренно и средне выраженный парез передненаружной группы мышц голени, сопровождающийся парестезиями в дистальных отделах конечности.
Возмещение дефекта во всех случаях производили по классической либо модифицированной методике Гана-Гентингтона с использованием потенциала ЧКДО. Межберцовый синостоз формировали поэтапно в аппарате Илизарова. В отношении последовательности синостозирования придерживались правила осуществлять его с дистального стыка отломков. Аргументировали это следующим образом. В случае возникновения критических трофических расстройств во время
или после вмешательства, риск которых, как указывалось, весьма высок, потеря сегмента может произойти на уровне границы средней и нижней трети голени. Культя такой протяженности много функциональнее и протезопригоднее, чем после ампутации на уровне верхней трети голени по причине осложнений синостозирования в проксимальном отделе.
Планируя вариант создания контакта на стыке отломков, стремились провести его с минимальной травматизацией кости и окружающих мягких тканей. С этой целью при наличии анатомических условий предпочитали стык «бок в бок» с дозированной реализацией контакта (запасовкой)обработанных поверхностей. Сближение и компрессию на стыке отломков в аппарате осуществляли постепенно встречно-боковым перемещением отломков. Оперативный прием выполняли из небольшого доступа до 4-5 см, используя для обработки подлежащих контакту костных поверхностей кюретку либо шаровидную фрезу.
Ограниченный доступ и минимум хирургических манипуляций в ране в ходе вмешательства существенно снижали травматизм оперативного приема. Формируемое при таком варианте сращение костей имело большую протяженность и
объем костного регенерата в сравнении с вариантом «конец в конец», обеспечивая тем самым большую прочность вновь созданного синостоза костей и более короткие сроки начала полной нагрузки конечности.
Сопутствующие деформации стопы устраняли с учетом степени их выраженности и ригидности. При умеренной эквинусной или эквиноварусной установке стопы (5 пациентов) последнюю корригировали после подкожной плантотомии и ахиллопластики по Байеру, удерживая сегмент дополнительной опорой. У одного пациента с выраженной ригидной эквино-варусной деформацией ее частично устранили указанным способом в ходе восстановления целости голени.
В последующем был произведен трехсуставной моделирующий артродез.
Во всех случаях в план предоперационного обследования включали проведение допплерографии и/или дуплексного сканирования сосудов пораженной конечности для уточнения топографо-анатомических особенностей сосудистых
пучков и оценки ее жизнеспособности. С учетом полученных данных корректировался план проведения вмешательства, а также согласовывалась ангиотропная и антикоагулянтная терапия.
Применение подобного технологического подхода, обусловленное главным образом особенностями мягких тканей в зоне проведения вмешательства, позволило избежать их существенной одномоментной трансформации и тем самым предупредить дополнительные трофические расстройства. Особенно важно, что в этой рубцово-измененной зоне расположен малоберцовый нерв, травматизация которого чревата известными осложнениями.
Срок аппаратной фиксации на этом этапе составил 5,5 мес. После контрольной рентгенографии и констатации сращения аппарат снят, конечность до верхней трети фиксирована гипсовым тутором. Срок постепенного доведения нагрузки до полной составил 2 мес. Затем больной пользовался съемным ортезом.
Изучение реабилитационных возможностей методик возмещения диафизарных и субтотальных дефектов костей голени обнаружило, что хирург в подобных случаях сталкивается со сложной клинической ситуацией. Наряду с неопорностью конечности и отсутствием участка кости большой протяженности она включает в себя ангио-неврологические расстройства, существенный дефицит мягких тканей сегмента,особенно в проекции диастаза, сопутствующие контрактуры смежных суставов и деформацию стопы.
В подобных случаях при принятии тактического решения и выборе технического исполнения следует учитывать местные анатомо-топографические условия и состояние трофики поврежденного сегмента, индивидуализировано избирая пути решения лечебной задачи. Тем не менее, предпочтительным представляется последовательность выполнения межберцового синостоза снизу вверх и подгонка контактирующих поверхностей по типу «бок в бок» либо «конец в бок» с дозированным созданием контакта на стыке отломков в аппарате Илизарова.
Теги: дефекты, кости, голень
234567 Начало активности (дата): 26.11.2015 17:17:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: дефекты, кости, голень
12354567899
