23.11.2015
Развитие тазобедренного сустава после оперативного лечения врожденного вывиха бедра у детей дошкольного возраста
При использовании закрытых способов вправления вывиха бедра в подавляющем большинстве случаев непосредственно после репозиции между головкой и впадиной располагаются мягкотканые образования, к которым относятся гипертрофированная собственная связка головки, поперечная связка впадины, фиброзно-жировая подушка, инвертированный лимб,фрагменты суставной капсулы.
При использовании закрытых способов вправления вывиха бедра в подавляющем большинстве случаев непосредственно после репозиции между головкой и впадиной располагаются мягкотканые образования, к которым относятся гипертрофированная собственная связка головки, поперечная связка впадины, фиброзно-жировая подушка, инвертированный лимб,фрагменты суставной капсулы .
Вопрос преодоления интерпозиции мягких тканей при вправлении вывиха бедра до настоящего времени не имеет однозначного решения. Многие авторы считают, что мягкотканная блокада всегда приводит к децентрации сустава усугублению дисплазии вертлужной впадины и указывают на необходимость выполнения артротомии и иссечения внутрисуставных мягкотканных образований для достижения адекватной репозиции вывиха. Существует мнение, что при сохранении мягкотканой блокады реконструктивные операции на тазовой и бедренной кости не обеспечивают необходимой стабильности сочленения и не могут предупредить латеропозиции головки и прогрессирования дисплазии вертлужной впадины. Ряд ортопедов придерживаются противоположной точки зрения, согласно которой в пострепозиционном периоде происходит постепенное сминание и перераспределение интерпонированных мягких тканей, сопровождающееся погружением головки в суставную ямку. Продолжительность периода постепенного вправления колеблется от нескольких недель до 3-4 месяцев . Некоторые авторы отмечали, что интерпозиция мягких тканей полностью исчезает через 1,5-2 года вправления вывиха. Если закрытое вправление производится у пациента старше двух лет, то после завершения репозиции выполняются стабилизирующие оперативные вмешательства на тазовой и
бедренной кости .
В работе представлены результаты обследования 21 пациента (26 суставов) в возрасте от двух до шести лет (средний возраст 3,6±0,226) с врожденным вывихом бедра, которым проведено оперативное лечение.
Методика представляла собой комплекс последовательно выполняемых технологических приемов. Сначала производилось постепенное низведение головки бедра до передненижнего края впадины c помощью аппарата Илизарова.
Затем путем одномоментного отведения, сгибания и внутренней ротации конечности головка бедра устанавливалась напротив впадины. Определялась оптимальная траектория вправления, по которой производилось постепенное погружение головки бедра во впадину. Степень погружения регламентировалась данными рентгенографии, а также
субъективными ощущениями пациента. При появлении клинических признаков компрессии сустава (беспокойство ребенка, боли в паховой области и в коленном суставе) вправление прекращали независимо от степени восстановления суставных соотношений. В достигнутом положении последовательно выполнялись поперечная реориентирующая остеотомия подвздошной кости и деторсионная остеотомия бедра. Транспозиция впадины осуществлялась вместе с головкой бедра.
При выполнении корригирующих операций достигнутые при вправлении суставные соотношения не менялись. После снятия аппарата в течение 10-12 месяцев проводилось восстановительное лечение. В течение первых шести месяцев производилась пассивная разработка движений в тазобедренном суставе. Основными задачами следующего этапа реабилитации, продолжительность которого составляла 4-6 месяцев, было восстановление амплитуды активных движений в сочленении и улучшение функции ягодичных и бедренных мышц. Пациенты начинали ходить с нагрузкой на
ногу через год после снятия аппарата. Критерии включения пациентов в анализируемую группу: выполнение вышеуказанных этапов лечения, срок наблюдения не менее трех лет, отсутствие рентгенологических признаков децентрации через три месяца после снятия аппарата.
По рентгенограммам, выполненным в переднезадней проекции, определяли рентгенометрические показатели, характеризующие состояние вертлужной впадины и суставные соотношения.
Измерения производили на рентгенограммах, выполненных до лечения, после снятия аппарата, через 6, 12, 24, 36 месяцев после снятия аппарата.
Для качественной и количественной оценки состояния интерпонированных между головкой и впадиной мягких тканей, как правило, применяется артрография . Однако это исследование используется в основном на ранних сроках после
вправления или при неблагоприятном развитии сустава, когда решается вопрос об оперативном вмешательстве . В остальных случаях определяются косвенные оценочные критерии, которые характеризуют степень смещения головки
относительно дна впадины . Мы использовали угловые рентгенометрические показатели.
Индекс латеропозиции (латерализации) головки (ИЛГ) – угол, образованный вертикальной линией и линией, касательной к нижнемедиальному краю шейки. Вершина угла − внутренний край U-образного хряща. В норме ИЛГ составляет 11-18º.
По увеличению показателя, свидетельствующему о латеральном смещении головки, косвенно оценивали степень интерпозиции мягких тканей между головкой и дном впадины.
Индекс краниального смещения головки бедра (ИКСГ) – угол, образованный линией Hilgenreiner
и линией, проведенной от наружного края U-образного хряща касательно к верхнемедиальному полюсу головки. В норме показатель равен 0º. Увеличение его наблюдается при децентрации головки. Отрицательное значение ИКСГ, указывающее на расположение головки ниже линии Hilgenreiner, мы рассматривали как косвенный признак интерпозиции мягких тканей между головкой и крышей впадины.
Указанные индексы смещения головки определяли на рентгенограммах, выполненных перед началом и после окончания постепенного закрытого вправления вывиха, после демонтажа аппарата, а также через 6, 12, 24, 36 месяцев после снятия аппарата.
Дополнительно, для оценки суставных соотношений на всех рентгенограммах, выполненных после снятия аппарата, определяли центрально-краевой угол (Wiberg).
Пациенты разделены на две группы с учетом возраста. В первую группу включены 11 детей (15 суставов), которым к началу лечения не исполнилось четырех лет. Вторую группу составили 10 пациентов (11 суставов) 4-6 лет. По мнению многих авторов, возраст детей от 18 месяцев до четырех лет, так называемый «золотой период», − наиболее благоприятное время для выполнения реконструктивных операций при вывихе бедра, поскольку еще достаточно высока способность сустава к развитию, что увеличивает шансы на достижение благоприятного исхода .
Как показали результаты дооперационного рентгенографического обследования, при маргинальном вывихе бедра величина индекса краниального смещения составляла 30-35º; при подвздошном вывихе, как правило, превышала 45º.
По величине дислокации головки анализируемые суставы распределились следующим образом: маргинальный вывих (ИКСГ − 32±0,632º) – пять суставов, надацетабулярный вывих (ИКСГ –40,3±1,124º) – 13 суставов, подвздошный вывих
(ИКСГ − 60±3,094º) – восемь суставов.
Индекс сферичности впадины к моменту снятия аппарата снизился по сравнению с дооперационным уровнем на 12,3 % (P<0,001), а через шесть месяцев достигал верхней границы нормы. Дальнейшее его уменьшение происходило в пределах
нормальных возрастных границ. При анализе динамики показателя ИСФ в разных возрастных группах отмечено, что во время лечения в аппарате у детей младшего возраста величина его снижения составила 22,7±2,238º, у пациентов 4-6 лет −11,8±2,859º. В течение последующих шести месяцев индекс сферичности уменьшился в первой возрастной группе на 9,4±2,26º, во второй группе –на 15±2,039º.
Изменение индекса толщины дна впадины не отличалось у пациентов разных возрастных групп.
Через три года после снятия аппарата в шести суставах у пациентов первой группы и в двух суставах у пациентов второй группы показатель ИТДВ соответствовал нижней границе нормы.
Динамика коэффициента утолщения дна впадины характеризовалась медленным уменьшением его величины. При снятии аппарата показатель КУДВ снизился на 13,4 %, через 6 месяцев – на 9,5 %. В срок три года коэффициента утолщения дна впадины был меньше исходного на 31 %, однако на 22 % превышал верхнюю границу нормы. При анализе изменения этого показателя в разных возрастных группах зарегистрировано его достоверное снижение на 17,4 % (P<0,05) у детей младшего возраста. У пациентов 4-6 лет уменьшение коэффициент утолщения дна впадины составило 9,2 % и было
статистически не значимым (Р>0,05). Достоверное снижение показателя КУДВ в сравнении с исходной величиной у детей старшего возраста зафиксировано через 6 месяцев после снятия аппарата (19,9 %, P<0,05). С этого срока вели-
чина и динамика коэффициента утолщения дна впадины у пациентов разных возрастных групп достоверно не отличались (Р>0,05).
Таким образом, для пациентов младшего возраста было характерно более быстрое улучшение рентгенометрических параметров ацетабулярной ямки впадины в процессе лечения в аппарате. Однако после окончания реабилитационного периода (1 год) мы не выявили статистически значимых различий между показателями, характеризующими развитие вертлужной впадины, у детей разных возрастных групп.
При анализе динамики индекса латеропозиции в возрастном аспекте отмечено, что после окончания вправления у пациентов младше четырех лет показатель ИЛГ превышал аналогичный индекс у детей старшего возраста на
14,4 % (P<0,05). При снятии аппарата индекс латерапозиции головки был выше на 14,1 %(P<0,05) у пациентов 4-6 лет. В младшей возрастной группе средний показатель ИЛГ соответствовал норме в срок два года, у детей старшего
возраста - через три года после снятия аппарата.
В пяти суставах (3 – в первой группе, 2 – во второй группе) показатель ИЛГ на 2-3º превышал верхнюю границу нормы.
В процессе постепенного погружения головки во впадину индекс краниального смещения головки снижался, однако изменение было статистически недостоверным. При снятии аппарата зафиксировано значительное (на 61,9 %) увеличение ИКСГ. Статистически достоверное снижение показателя краниального смещения головки зарегистрировано в сроки 6 месяцев и два года после снятия аппарата.
При анализе динамики показателя ИКСГ в двух возрастных группах отмечено, что у детей младшего возраста индекс краниального смещения уменьшился в процессе постепенной закрытой центрации головки во впадине на 49 %(р<0,05). В старшей группе показатель снизился на 19,1 % (р>0,05). При снятии аппарата зафиксировано увеличение индекса в обеих группах, причем величина ИКСГ у детей младшего возраста превышала показатель краниального смещения головки у пациентов 4-6 лет на 31 % (р<0,02).
В течение последующих двух лет в обеих группах происходило постепенное снижение показателя ИКСГ. В срок три года достоверное (р<0,05) снижение индекса краниального смещения головки зарегистрировано только у пациентов старшего возраста. Через три года после снятия аппарата показатель соответствовал норме (ИКСГ=0) в 16 суставах (9 − в первой
группе, 7 – во второй группе).Среди детей младшего возраста нормализация обоих индексов смещения головки зафиксирована в восьми суставах, у пациентов 4-6 лет – в семи суставах.
Анализ результатов измерений показателей ИЛГ и ИКСГ показал, что после окончания постепенного закрытого вправления вывиха с помощью аппарата Илизарова полная центрация не достигается. Сохраняется латеральное и дистальное смещение головки относительно ацетабулярной ямки, косвенно свидетельствующее об интерпозиции мягких тканей. Более выраженное увеличение индекса латеропозиции головки указывает на преобладание мягкотканой блокады между дном впадины и медильным полюсом головки. После выполнения реконструктивных вмешательств на тазовом и бедренном компонентах показатель ИЛГ существенно снижается.
Однако это не является следствием исчезновения или атрофии интерпонированных между дном и головкой бедра мягких тканей. Суставные соотношения, достигнутые при вправлении,фиксируются аппаратом и не меняются до
окончания аппаратного лечения. Снижение индекса латерализации объясняется изменением пространственного положения всего тазобедренного сустава, в результате латерального и переднего наклона которого мягкие ткани, ранее
находившиеся кнутри от головки, теперь располагаются над ней. Это подтверждается значительным увеличением ИКСГ, который указывает на интерпозицию мягких тканей между головкой и крышей впадины. Отмечена статистически достоверная взаимосвязь между величиной изменения индексов латерального и краниального смещения с момента окончания вправления до снятия аппарата (r = 0,760, P<0,001).
Характер изменения индексов смещения головки в течение первого года после снятия аппарата показал, что в процессе разработки пассивных движений в суставе (первые шесть месяцев после снятия аппарата) происходило, в основном,
уменьшение объема мягкотканной прослойки между головкой и крышей вертлужной впадины.
Состояние мягких тканей между головкой и дном ацетабулярной ямки практически не менялось.
Достоверное снижение показателей ИЛГ и ИКСГ в течение второго года после снятия аппарата,когда пациентам разрешается осевая нагрузка на оперированную конечность, свидетельствуют,что в этот период происходит окончательное погружение головки во впадину, обусловленное,по-видимому атрофией интерпонированных мягких тканей.
По мнению многих специалистов, выполнение реориентирующих остеотомий тазовой кости при не устраненной полностью мягкотканной блокаде сустава нецелесообразно, поскольку они не обеспечивают необходимой стабильности сочленения и не могут предупредить прогрессирования дисплазии вертлужной впадины. В анализируемой группе пациентов во всех случаях остеотомия подвздошной кости выполнялась при наличии интерпозиции мягких тканей между головкой и впадиной.
Во всех наблюдениях реориентирующая остеотомия обеспечила стабильность сочленения, не смотря на то, что умеренно выраженная мягкотканная блокада сохранялась в течение года после снятия аппарата. По нашему мнению, основным фактором, обеспечившим достаточную эффективность операции на тазовой кости, был использованный способ транспозиции впадины с центрированной головкой бедра , который позволял предупредить вторичную децентрацию во время коррекционного разворота и существенно увеличивал мобильность ацетабулярного фрагмента. Во всех наблюдениях независимо от возраста и степени исходной дисплазии впадины показатель ацетабулярного индекса был восстановлен до нормы.
Анализируя динамику рентгенологических показателей вертлужной впадины, следует отметить, что в течение трех лет после снятия аппарата происходило постепенное углубление и увеличение сферичности ацетабулярной ямки,
позволяющее говорить об определенном биостимулирующем влиянии остеотомии подвздошной кости. Однако указанные изменения были обусловлены, в первую очередь, развитием крыши вертлужной впадины. В то же время
показатели, отражающие толщину дна ацетабулярной ямки, улучшались в меньшей степени и в большинстве случаев не достигали нормальных значений, что не позволяет говорить о возможности правильного формирования сустава
даже у детей младшей возрастной группы.
Таким образом, при закрытом вправлении вывиха бедра с помощью аппарата Илизарова у детей дошкольного возраста между головкой бедра и вертлужной впадиной имеет место интерпозиция мягких тканей, которая сохраняется
при выполнении реконструктивных операций,во время реабилитационного периода и постепенно регрессирует через 1,5-2 года после снятия аппарата. Применение технологии транспозиции впадины, разработанной в Центре, обеспечивает достаточную стабильность сустава в условиях сохраняющейся мягкотканной блокады и создает условия для последующего развития сустава, которое происходит, в основном, в виде увеличения наклона крыши и изменения
формы впадины. Однако даже у детей моложе четырех лет полного формирования ацетабулярной ямки не происходит. Остаются признаки дисплазии впадины в виде утолщения ее дна.
Теги: вывих, вертлужная впадина, дети
234567 Начало активности (дата): 23.11.2015 11:35:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: тазобедренный сустав, дети, вывих бедра
12354567899
