21.11.2015
АУТОТРАНСПЛАНТАЦИЯ АНТЕРОЛАТЕРАЛЬНОГО БЕДРЕННОГО ЛОСКУТА — МЕТОД ВЫБОРА В НЕОТЛОЖНОЙ РЕКОНСТРУКТИВНОЙ ХИРУРГИИ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
Лечение тяжелых травм нижних конечностей является важной частью работы пластического хирурга в условиях многопрофильного стационара.
Лечение тяжелых травм нижних конечностей является важной частью работы пластического хирурга в условиях многопрофильного стационара. Обширные повреждения покровных тканей нижних конечностей встречаются при высокоэнергетической травме и сочетаются с повреждениями скелета . Восстановление покровов является одним из ключевых моментов в сохранении и восстановлении функции нижней конечности. Результаты реконструкции покровных тканей
нижней конечности в отдаленные сроки после травмы(более 15 сут) оставляют желать лучшего из-за высокой частоты глубокой раневой инфекции, а также высокой частоты некрозов лоскутов и большой длительности лечения . Современная тенденция — восстановление покровных тканей в ранние сроки после травмы, что значительно сокращает длительность лечения, снижает частоту осложнений, улучшает функциональные результаты. Одним из наиболее распространенных методов замещения обширных дефектов мягких тканей нижних конечностей является аутотрансплантация свободного реваскуляризированного лоскута из широчайшей мышцы спины . Однако его применение связано с необходимостью эндотрахеального наркоза, поворота пациента на бок, с наличием послеоперационной раны в подмышечной области, что ограничивает использование костылей для последующей реабилитации пациента. Перспективным методом является использование лоскута из латеральной широкой мышцы бедра на сосудистой ножке из нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость.
В НИИ неотложной скорой помощи им.Н.В.Склифосовского изучили ход и результаты лечения 2 пациентов, которым в неотложном порядке выполняли замещение дефектов мягких тканей свободным реваскуляризированным антеролатеральным лоскутом. У одного пострадавшего имел место тяжелый открытый перелом костей голени, осложненный дефектом мягких тканей, у другого пациента был неполный травматический отрыв стопы, также осложненный дефектом мягких тканей. Пациентам выполнены первичная хирургическая обработка ран, наложение стержневых аппаратов наружной фиксации (АНФ) с целью стабилизации костных повреждений. У пострадавшего с неполным травматическим отрывом стопы выполнена реваскуляризация с помощью аутовенозных трансплантатов. У всех пациентов после данных хирурги-
ческих мероприятий образовались обширные дефекты мягких тканей площадью от 1 до 1,5% поверхности тела. Восстановление покровных тканей в этих случаях выполнено одноэтапно, при первичной хирургической обработке раны с помощью аутотрансплантации свободного реваскуляризированного антеролатерального мышечного лоскута.
Антеролатеральный бедренный мышечный лоскут«базируется» на нисходящей ветви латеральной артерии, огибающей бедренную кость. В наших наблюдениях мы выделяли лоскут, состоящий из латеральной широкой мышцы бедра, в одном случае с использованием сигнального кожного островка на перфорантном сосуде.
Во всех случаях при аутотрансплантации лоскута выполняли наложение анастомозов между артерией лоскута и задней большеберцовой артерией конец в бок, а также двух вен лоскута с комитантными венами задней большеберцовой артерии.
Приводим описание 2 клинических наблюдений применения антеролатерального бедренного лоскута для замещения дефектов мягких тканей нижних конечностей в неотложном порядке.
Пациент Д., 34 лет, и/б 176313, пострадал в результате дорожно-транспортного происшествия.
По результатам рентгеновских исследований,стало ясно,что пациент получил открытый оскольчатый перелом дистальных метаэпифизов обеих костей левой голени, осложненный дефектом мягких тканей площадью 1,5% поверхности тела. Через 3 ч после поступления пострадавшему выполнены хирургическая обработка раны, наложение стержневого АНФ,замещение дефекта мягких тканей свободным реваскуляризированным лоскутом из латеральной широкой мышцыбедра. На 6е сут после операции отмечен краевой некроз ткани лоскута площадью около 1,5 см2, некротизированные ткани иссечены, проводили местное лечение мазевыми повязками. На 15е сут после травмы произведена аутодермопластика поверхности лоскута. Раны зажили. На 35е сут после травмы выполнен остеосинтез дистальных метаэпифизов обеих костей правой голени пластинами.
Послеоперационные раны зажили первичным натяжением. Отмечена консолидация переломов, пациент ходит с полной опорой на поврежденную конечность.
Пациент К.,44 лет, и/б 1281214. Пострадал на производстве . Нога попала в движущийся механизм.
Диагноз: неполная травматическая ампутация левой стопы, открытый вывих правой стопы, перелом внутренней лодыжки левого голеностопного сустава, декомпенсация кровообращения в левой стопе. Через 1 ч после поступления выполнена операция: хирургическая обработка раны области левого голеностопного сустава, фиксация стопы стержневым аппаратом, реваскуляризация стопы с помощью двух аутовенозных шунтов, замещение дефекта мягких тканей свободным реваскулязиризированным лоскутом из латеральной широкой мышцы бедра. В данном случае использован лоскут с сигнальным кожным островком на перфорантном сосуде. После операции проводили интенсивную терапию, подготовку раневой поверхности лоскута к аутодермопластике. На 20е сут после травмы выполнена аутодермопластика. Со стороны донорского участка лечение пострадавшего осложнилось развитием серомы, которая разрешилась в течение 3 нед лечения с
помощью пункций. Через 45 сут после травмы АНФ демонтирован. Раны зажили без осложнений. Отмечена консолидация перелома, пострадавшему разрешена ходьба с полной опорой на поврежденную конечность. Отмечается ограничение пассивных и активных движений в голено стопном суставе.
РЕЗУЛЬТАТЫ
Продолжительность этапа оперативного лечения по замещению дефекта мягких тканей в первом наблюдении составила 3 ч, во втором — 3,5 ч. После операций нарушений кровообращения в лоскутах не отмечено.Ревизий микроанастомозов не требовалось. Глубокой раневой инфекции не наблюдалось. В одном случае развился минимальный краевой некроз лоскута площадью около 1 см2; после иссечения некротизированных тканей и местного лечения рана зажила после 10сут местного лечения. У всех пациентов кожные покровы полностью были восстановлены, что позволило в первом наблюдении выполнить остеосинтез костей нижней конечности внутренними фиксаторами.Для сравнения приводим клинический пример, в
котором пациенту в неотложном порядке выполнено замещение дефекта мягких тканей свободным реваскуляризированным лоскутом из широчайшей мышцы спины.
В последнее время в литературе появляются сообщения о применении местных перфорантных лоскутов в лечении пострадавших с дефектами мягких тканей нижних конечностей . Однако эти методы не работают в условиях высокоэнергетической травмы и обширного повреждения окружающих тканей.
Применение данного вида лоскутов также ограничено при явлениях шока в первые часы после травмы ввиду большой опасности спазма периферических сосудов и некроза лоскута. Частота осложнений, связанных с нарушением перфузии лоскута при использовании данной технологии даже при отсроченных операциях, по некоторым данным, составляет около 30% .
Применение свободных реваскулязиризированных мышечных лоскутов для замещения дефектов мягких
тканей нижних конечностей считается «золотым стандартом». Авторы сообщают о применении для этих целей лоскута из широчайшей мышцы спины и антеролатерального бедренного лоскута.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
В последние годы в литературе появляется много сообщений о пластике мягких тканей нижней конечности с помощью свободного антеролатерального бедренного мышечного лоскута. Преимуществами этого метода являются большая длина сосудистой ножки,большой диаметр сосудов, широкая площадь закрытия, отсутствие необходимости поворота пострадавшего на бок и возможность проведения операции под региональной анестезией. Наличие двух вен в ножке лоскута, пригодных для анастомоза, снижает вероятность осложнений в послеоперационном периоде, связанных с нарушением оттока крови из пересаженного лоскута. Эти преимущества делают антеролатеральный бедренный лоскут наиболее удобным и надежным для
восстановления обширных повреждений покровных тканей нижней конечности в неотложном порядке в первые часы после травмы. Приведенный анализ двух клинических наблюдений подтверждает эти данные.
Теги: бедро, лоскут, ткань
234567 Начало активности (дата): 21.11.2015 11:29:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: бедро, антеролатеральный лоскут, конечность
12354567899
