20.11.2015
Возможности посмертной визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа: обзор и критический анализ литературы
Судебная медицина — достаточно консервативная область знаний во всех странах мира.
Коков Л.С., Кинле А.Ф., Синицын В.Е., Филимонов Б.А. Возможности
посмертной визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа: обзор и критический анализ литературы. Consilium Medicum. 2015; Приложение: 4–26.
Судебная медицина — достаточно консервативная область знаний во всех странах мира. В связи с этим, к внедрению новых методов исследования и документированию результатов их применения подходят очень серьезно, как сами судебно-медицинские эксперты, так и следственные органы и суды. Тем не менее в некоторых западных странах и в странах, где государственной религией является ислам, все большую популярность в качестве возможной альтернативы традиционному
вскрытию трупа приобретает так называемая виртуальная аутопсия, т.е. исследование трупа с помощью компьютерной томографии (КТ) и магнитно-резонансной томографии (МРТ).
В судебно-медицинской экспертизе живых лиц визуализирующие методы исследования, в том числе КТ и МРТ, применяют достаточно давно, однако среди танатологов, несмотря на большие потенциальные возможности, объективность и достоверность, методы посмертной визуализации пока не получили признания. Тем не менее внедрение в клиническую практику в 1998 г. мультиспиральной КТ (МСКТ) с возможностью сверхбыстрого сканирования объекта и последующей
мультипланарной и трехмерной реконструкцией не могло не заинтересовать судебно-медицинских экспертов.
Несмотря на то что основные преимущества МРТ, к которым относится, прежде всего, отсутствие ионизирующего излучения, реализованы в клинической медицине, данный метод визуализации представляет несомненный интерес и для судебно-медицинской экспертизы трупа.
Впервые посмертная КТ проведена в 1977 г. по поводу огнестрельного ранения в голову, но из-за плохого качества изображения и большого количества артефактов особого интереса в среде судебно-медицинских экспертов исследование не вызвало . Внедрение в практику спиральных компьютерных томографов в 1989 г. и появившаяся возможность многоплоскостных реконструкций также не изменили скептического отношения к методу . Судебно-медицинских экспертов и криминалистов прежде всего интересовали (и продолжают интересовать в настоящее время) сравнительные исследования КТ-аутопсии с традиционным вскрытием. Первое подобное исследование виртуальной и традиционной аутопсии трупов лиц, погибших в результате механической травмы, проведено группой ученых из Израиля в 1994 г.. Это небольшое,но крайне интересное сравнительное исследование также не вызвало широкого резонанса среди судебно-медицинских экспертов.
Параллельно с судебными медиками виртуальную аутопсию осваивали патологоанатомы — впервые посмертную МРТ всего тела провели в конце 90-х годов прошлого века для установления причин естественной смерти . С тех пор виртуальная аутопсия в патологической анатомии продолжает активно развиваться.
Серьезный интерес судебных медиков и криминалистов к посмертным КТ- и МРТ-исследованиям появился только в начале ХXI века, чему способствовал авторитет известного судебного медика, в то время директора Института судебной медицины Бернского университета, профессора Ричарда Дирнхофера(Richard Dirnhofer). Увлекшись идеей применения КТ и МРТ в судебной медицине, профессор R. Dirnhofer основал проект «Виртопсия» (от “virtopsy” — «виртуальный» + «вскрытие») .
С точки зрения проф.R. Dirnhofer, виртопсия полностью удовлетворяет требованиям, предъявляемым к выводам
судебно-медицинских экспертов, обеспечивая «полную и истинную картину исследуемого объекта» . Проф. R. Dirnhofer
особо подчеркивал тот факт, что трехмерные изображения позволяют наглядно иллюстрировать выводы эксперта, что очень важно для лиц, не имеющих медицинского образования и плохо понимающих сложные и подробные описательные части протоколов вскрытий, — сотрудников правоохранительных органов, адвокатов, судей и присяжных. Сразу же после
основания проекта «Виртопсия» начались активные действия по внедрению метода в судебно-медицин-
скую практику , однако серьезные сравнительные исследования участники проекта не проводили.
Самое крупное на сегодняшний день сравнительное исследование результатов виртуальной и стандартной аутопсий выполнено группой британских ученых и опубликовано в журнале «Lancet» в 2012 г. В этом элегантном по дизайну исследовании представлены результаты виртуальных и традиционных вскрытий 182 лиц, скоропостижно умерших как вне
больниц, так и в течение первых часов пребывания в клинике. Исследование проводили в двух центрах — в
Манчестере и Оксфорде, с 2006 по 2008 г. Всем трупам проводили МСКТ и МРТ, а затем — традиционное
вскрытие. Данные каждого КТ- и МРТ-исследования интерпретировали, независимо друг от друга, две пары ренгенологов(кроме четырех общих рентгенологов, в исследовании принимали участие в качестве консультантов два нейрорентгенолога и два специалиста по визуализации сердечно-сосудистой системы). Далее четверо общих рентгенологов оформляли коллегиальное заключение (консенсус) на основе КТ- и МРТ-данных о причине смерти, при этом они должны были
отметить, в каких случаях, по их мнению, необходимо традиционное вскрытие.
Возможности МСКТ в судебно-медицинской экспертизе трупа:
— Выявление переломов костей, определение их характера, степени смещения отломков;
— визуализация повреждений головного мозга:оболочечных и внутримозговых гематом, очагов ушибов, отека и дислокации мозга;
— выявление свободного газа в полостях и в мягких тканях;
— выявление свободной жидкости в серозных полостях с определением ее локализации, объема и характера;
— выявление патологических изменений в легких и органах средостения;
— оценка структуры органов брюшной полости и забрюшинного пространства; определение их формы и положения, размеров и контуров, состояния паренхимы;
— выявление забрюшинной гематомы, ее локализации и объема.
Также к достоинствам МСКТ в судебно-медицинской экспертизе трупа относятся:
— высокая скорость исследования и, следовательно,пропускная способность аппарата, что позволяет проводить исследования трупов в случаях массовой гибели людей (транспортные и природные катастрофы, боевые условия, террористические акты и т.д.);
— возможность проведения скринингового КТ-исследования трупов в случаях скоропостижной смерти для решения вопроса о дальнейшей тактике.
Важно, что всеми основными рисками КТ, которые необходимо учитывать при исследовании живых лиц, — значительной лучевой нагрузкой, токсическим и аллергическим действием контрастных средств (КС),
можно пренебречь.
Ограничения при использовании МСКТ в судебно-медицинском исследовании трупа:
— низкая эффективность метода в диагностике травмы полых органов желудочно-кишечного тракта (ЖКТ), мочевыделительной системы и разрыва диафрагмы;
— отсутствие возможности контрастирования ЖКТ и мочевыделительного тракта;
— отсутствие возможности внутривенного контрастного усиления при исследовании паренхиматозных органов трупа;
— технические особенности (сложности) при контрастировании сосудистой системы .
МРТ ТРУПА
Посмертная МРТ в судебно-медицинской экспертизе трупа обладает меньшими возможностями (по сравнению с МСКТ). Это связано прежде всего с тем, что чрезвычайно сильное магнитное поле способно вызвать смещение металлических объектов внутри тела. Кроме того, металлические инородные тела могут повредить дорогостоящий аппарат. Другие проблемы,
которые могут ограничить использование метода в судебно-медицинской экспертизе трупа, — меньшие возможности в диагностике проявлений и осложнений механической травмы, более низкая пропускная способность МРТ, большая стоимость аппарата и технического обслуживания.
К преимуществам посмертной МРТ можно отнести лучшую визуализацию мягких тканей и паренхиматозных органов. Однако необходимо учитывать тот факт, что в сосудистой системе, полостях, мягких тканях и внутренних органах трупа во время гнилостной трансформации с образованием большого количества гнилостных газов меняется содержание протонов.
Облегчает посмертную визуализацию (МСКТ и МРТ) отсутствие артефактов от движения (сердечных сокращений, дыхательных движений, перистальтики и т.д.).
Скоропостижная (внезапная) смерть — это смерть от скрыто протекающего заболевания, наступившая
быстро и неожиданно для окружающих. Такая смерть часто похожа на насильственную. Поэтому случаи скоропостижной смерти, которая наступает вне условий врачебного наблюдения, подлежат судебно-медицинской экспертизе.
В случаях внезапной смерти посмертная визуализация представляется крайне перспективным методом прежде всего в качестве метода выявления скрыты повреждений .
Посмертная МСКТ, возможно, более пригодна, чем МРТ для скрининга трупов на предмет установления естественной и насильственной смерти, поскольку дает возможность быстрого и безопасного, учитывая возможное наличие ферромагнитных инородных тел,исследования трупа. МСКТ помогает исключить скрытые травматические повреждения, что важно на этапе
сортировки для решения вопроса — отказаться от вскрытия, направить труп на патологоанатомическое или судебно-медицинское вскрытие .
Наиболее частой причиной скоропостижной смерти в Российской Федерации являются сердечно-сосудистые заболевания — ИБС, артериальная гипертония и ее осложнения (мозговой инсульт, инфаркт миокарда),кардиомиопатии (особенно токсическая) и тромбоэмболия легочной артерии .
Стенозирующий атеросклероз венечных артерий является почти облигатным признаком внезапной сердечной смерти и встречается более чем у 90% внезапно умерших лиц с ИБС . МСКТ позволяет отобразить сосуды без контрастного усиления, а также определить распространенность отложений кальция в стенках артерий , однако степень стеноза коронарной
артерии может быть оценена только при КТ-коронарографии ..
Кроме того, использование посмертной КТ может повысить качество общей диагностики, в частности, выявляя скрытые травматические повреждения.
Для визуализации зоны сформировавшегося инфаркта миокарда в большей степени подходит МРТ.Начальные ишемические повреждения миокарда при МРТ, так же как при макроскопическом исследовании трупа, к сожалению, не визуализируются, тем
не менее, МРТ превосходит МСКТ в данной ситуации.
Посмертные МСКТ и МРТ сердца одинаково хорошо подходят в качестве инструментов визуализации увеличения камер сердца, гипертрофии миокарда, постинфарктного кардиосклероза и аневризм желудочка .
КТ-аутопсия в большей степени, чем МРТ, подходит для обнаружения свежих кровоизлияний и кальцинатов. С помощью посмертной МСКТ в большинстве случаев можно диагностировать атеросклеротическое поражение аорты и ее ветвей, аневризму аорты,в том числе расслаивающую. При КТ-аутопсии без контрастирования о разрыве аорты можно судить по
косвенным признакам при обнаружении парааортальной гематомы, гемоперикарда, кровоизлияния в средостение или левостороннего гемоторакса .
Возможна визуализация тромбированного ложного просвета при расслаивающей аневризме аорты. Более полную информацию может дать посмертная КТ-ангиография.
Технические проблемы при КТ-ангиографии трупа вызывают внутрисосудистые свертки крови и газ.
Наличие в просвете артерий посмертных свертков крови затрудняет распределение КС по сосудистой системе, кроме того, их необходимо дифференцировать с тромбами . Гнилостные изменения трупа достаточно рано (начиная со 2-х сут) приводят к образованию газа внутри сосудов, которые также становятся причиной артефактов. Кроме того, быстро наступающие деструктивные изменения артерий брюшной полости приводят к тому, что стенки сосудов не выдерживают
давления при нагнетании КС и рвутся, создавая ложную экстравазацию контраста .
Возможность получения при МРТ изображения сосудов без введения КС, трехмерный характер получения изображения, отсутствие артефактов от костных структур, хорошее контрастирование мягкотканых структур сделали метод крайне востребованным в клинической медицине для диагностики аневризм, разрывов и расслоений артерий, аномалий развития, стенозов и окклюзий . Однако бесконтрастная МР-ангиография трупа имеет ряд принципиальных проблем: отсутствие
кровообращения у трупа, длительность сканирования,высокая стоимость исследования. Тем не менее, в центрах, где используют и КТ- и МРТ-ангиографию трупа,оба метода нашли свое место .
В случаях скоропостижной смерти в результате геморрагического инсульта очаг кровоизлияния при МСКТ трупа визуализируется так же хорошо, как и в случаях КТ живых лиц. Внутримозговые опухоли и инфаркты головного мозга при МСКТ без контрастного усиления часто выглядят как изоденсные или гиподенсные участки и могут быть не диагностированы.
Однако опухоли и ишемические очаги, приведшие к смерти, чаще всего сопровождаются выраженным масс-эффектом, который хорошо визуализируется при посмертной КТ. Небольшие очаги ишемического повреждения мозга и опухоли лучше выявляются при МРТ.
В случаях скоропостижной смерти, особенно при патологии сердечно-сосудистой системы, прозектор наблюдает наличие отека легких. Посмертная визуализация также дает возможность диагностирования этого состояния .
Механические повреждения могут причиняться тупыми предметами, острыми орудиями, огнестрельным оружием или взрывом. Наиболее часто в судебно-медицинской практике встречаются повреждения от действия тупых предметов .
В случаях травмы, причиненной тупыми твердыми предметами, посмертная МСКТ оказывает неоценимую услугу, позволяя визуализировать травматические повреждения скелета, особенно в трудных для анатомического исследования местах — основание черепа, лицевой скелет, шейный отдел позвоночника,дистальные отделы конечностей. МСКТ позволяет за
короткий срок получить трехмерное изображение при повреждениях сложных костных образований, таких как череп , скелет грудной клетки, позвоночник и таз, что в значительной мере облегчает понимание механогенеза травмы.
В случаях травмы грудной клетки МСКТ обладает безусловным преимуществом перед МРТ поскольку, в 100% случаев выявляет пневмоторакс. При подозрении на пневмоторакс эксперт производит пробу, прокалывая плевральные полости под водой. Однако такой способ диагностики пневмоторакса носит исключительно качественный характер. МСКТ позволяет определить количество воздуха в плевральной полости и степень смещения органов средостения при напряженном пневмотораксе, что невозможно сделать во время традиционного вскрытия. МСКТ имеет преимущество перед традиционным вскрытием, позволяя визуализировать даже минимальную эмфизему мягких тканей и средостения.
При МСКТ трупа хорошо визуализируются ушибы и гематомы легкого, разрывы легочной ткани и бронхов. МСКТ позволяет выявлять кровоизлияния в средостение, а также травматические разрывы аорты (без контрастирования — по косвенным признакам). Для топической диагностики разрыва аорты и ее ветвей,легочной артерии, крупных вен необходима посмертная ангиография.
Посмертная визуализация оказывает неоценимую услугу в случаях судебно-медицинской экспертизы трупа человека, погибшего в результате механической травмы, позволяя доказать прижизненность травмы.
МРТ в ряде случаев (при исключении наличия металлических инородных тел в трупе) может помочь в определении хода, направления и длины раневого канала .
Важность рентгеновского исследования трупа при огнестрельных ранениях никогда не вызывала сомнений. Проблема заключалась в том, что при стандартной рентгенографии инородные тела, в том числе пули и осколки, ясно видимые на пленке, часто обнаруживались на вскрытии с большим трудом.
Артефакты от металла, которые затрудняли визуализацию структур, расположенных вблизи инородного тела, благодаря постоянному обновлению томографов и программного обеспечения, не так актуальны, как раньше.
ПРЕИМУЩЕСТВА ВИРТУАЛЬНОЙ АУТОПСИИ:
1. Сохранение тела покойного, что крайне важно для представителей многих религий и общин (мусульман, иудеев и др.).
2. При виртуальной аутопсии возможна визуализация, в том числе объемная, раневых каналов при огнестрельных, колотых, колото-резаных, рубленых и других ранениях.
3. Посмертная визуализация имеет преимущество,давая возможность детального, быстрого и щадящего исследования областей тела, технически сложных для традиционного вскрытия: лицевой скелет, основание черепа, позвоночник, спинной мозг, кости таза, дистальные отделы конечностей.
4. Посмертная визуализация может помочь в выявлении признаков прижизненности повреждений в случаях механической травмы .
5. МСКТ и МРТ, являясь оператор-независимыми методами, дают возможность исключить человеческий фактор в случаях невнимательных, спешных и технически неграмотных вскрытий трупов.
6. При виртуальной аутопсии отсутствует риск заражения персонала морга (врачей, лаборантов и санитаров) туберкулезом, гепатитом, ВИЧ и другими опасными инфекционными заболеваниями .
7. Посмертная визуализация предоставляет возможность быстрого и полного сбора данных по конкретному делу, а также обмен данными в рамках анализа схожих преступлений (серийные и множественные убийства, транспортные и техногенные катастрофы,теракты и т.д.).
8. Данные виртуальной аутопсии могут храниться в цифровом формате, они доступны для дополнительной экспертизы после захоронения трупа или кремации. Их можно использовать для проведения комиссионных и комплексных судебно-медицинских
экспертиз с участием различных специалистов, в том числе из разных регионов, а также для органов следствия, работников прокуратуры и суда .
НЕДОСТАТКИ ВИРТУАЛЬНОЙ АУТОПСИИ:
1. Отсутствует доказательная база эффективности виртуальной аутопсии по сравнению с традиционным вскрытием трупа. До настоящего времени не проведено ни одного проспективного многоцентрового рандомизированного исследования.
2. Правовая и нормативная база использования посмертной КТ-визуализации в судебно-медицинской экспертизе трупа в нашей стране находится только на стадии проработки .
3. Отсутствие возможности классического описания органов и тканей при внутреннем исследовании трупа: консистенции, выраженности анатомической структуры, цвета, кровенаполнения, массы, содержимого полых органов.
4. Не разработана методика определения критериев давности и прижизненности повреждений, выявленных при виртуальной аутопсии.
5. Органы и ткани трупа для проведения токсикологического анализа или трансплантации все равно придется изымать путем вскрытия тела. Однако в этом случае можно ограничиться «минимально инвазивной аутопсией» .
6. Значительные затраты на покупку оборудования и его техническое обслуживание (особенно это касается МРТ), специальное помещение и персонал.
7. Технические сложности при исследовании трупов с большой массой и значительно увеличенных в объеме гнилостно измененных трупов.
8. Отсутствие соответствующих знаний и опыта у судебно-медицинских экспертов. Необходимость вводить в штат судебно-медицинских бюро подготовленных рентгенологов. Зарубежный опыт показывает,что судебно-медицинские эксперты самостоятельно не проводят виртуальную аутопсию, а сотрудничают с рентгенологами: эксперты ставят задачу, а
рентгенологи составляют протоколы исследования.
Теги: КТ, МРТ, экспертиза
234567 Начало активности (дата): 20.11.2015 12:10:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: посмертная визуализация, КТ, МРТ
12354567899
