20.11.2015
ЭНДОВАСКУЛЯРНЫЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ ПРИ ПЕРЕЛОМАХ КОСТЕЙ ТАЗА
Переломы костей таза (ПКТ) — тяжелая травма, составляющая от 3 до 8% всех переломов.
Переломы костей таза (ПКТ) — тяжелая травма,составляющая от 3 до 8% всех переломов. У 5–20% больных с ПКТ отмечается нестабильность гемодинамики с летальностью 18–40% . Часто неблагоприятные исходы связаны не с переломами, а с сопутствующими повреждениями сосудов.
Считают, что у 40% больных с ПКТ есть внутрибрюшное или внутритазовое кровотечение, которое может привести к смерти.
Предикторами кровотечения при поступлении пострадавших являются: гематокрит 30% и ниже, частота пульса 130 и выше, широкий диастаз костей таза. При комбинациях этих предсказателей вероятность серьезного кровотечения составляет от 1,6 до 66%.
По данным Lindahl J. et al. [2], при повреждении подвздошных артерий летальность в первые 30 сут составила 57%, а при повреждении сосудов среднего и малого диаметра — 24%. В случае повреждения крупных сосудов требуется хирургическое вмешательство,прогноз скорее неблагоприятный.
При ПКТ возможно как венозное (из травмированных ретроперитонеальных вен и широких решетчатых
поверхностей костей), так и артериальное кровотечение. При нестабильных переломах, расхождении костей объем таза увеличивается и, как следствие, возрастает возможность кровотечения. Методы стабилизации и внешней фиксации направлены, в том числе, и на прекращение возможности дальнейшего кровоизлияния путем создания эффекта тампонады [1, 3].
Кровотечение при ПКТ может приводить к смертельным исходам в 60% случаев, при этом нестабильность гемодинамики может указывать на артериальное кровотечение, а немедленная внешняя фиксация нацелена на контроль венозного кровотечения [4].
По мнению Smith W. et al., большая часть смертельных исходов наступает из-за кровотечения (74,4%)
и мультиорганной недостаточности (17,9%): смерть в первые 24 ч наиболее часто связана с кровотечением
и кровопотерей, а в сроки свыше 24 ч — с мультиорганной недостаточностью. Кровотечение — главная
причина смерти при ПКТ [3]. Таким образом, повышение выживаемости в этих случаях зависит от ранней
остановки кровотечения.
ИНСТРУМЕНТАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА КРОВОТЕЧЕНИЯ
Рентгенография. Niwa T. et al. [5], проанализировав рентгенограммы 40 пациентов с ПКТ и нестабильной гемодинамикой, полагают, что исследования могут быть полезны для определения стороны кровотечения. Чувствительность при определении стороны кровотечения была выше в передних сегментах (справа — 96%,
слева — 100%), чем в задних (справа — 73%,слева — 83%), специфичность была ниже в передних сегментах (справа — 79%, слева — 78%), чем в задних (справа — 100%, слева — 100%).
Fu C.Y. et al. [6], обследовав 54 больных, полагают, что, хотя КТ обладает большей чувствительностью к
небольшим переломам, рентгеновские исследования более информативны для определения стабильности при ПКТ, тогда как эмболизация показана больным с нестабильностью.
УЗИ. Friese R.S. et al. [7] считают, что обнаружение гемоперитонеума у гемодинамически нестабильных
больных важно для решения вопроса о необходимости лапаротомии или эмболизации. Ста двадцати шести
пациентам провели УЗИ, 84 — КТ, 20 из них была осуществлена операция. Чувствительность и специфичность составили соответственно 26 и 96%. Авторами сделан вывод о необходимости дополнительных исследований для исключения внутрибрюшинного кровоизлияния.
Pereira S.J. et al. [8] у 13 пациентов из 660 при КТ выявили экстравазацию, а 9 гемодинамически неста-
бильным больным выполнили ангиографию (АГ) и эмболизацию. Чувствительность, специфичность и
точность КТ для выявления пациентов, которым необходима эмболизация, составили 90%, 98,6%, 98,3%
соответственно. Авторы считают, что с помощью КТ можно точно определить пациентов, которым необхо-
дима эмболизация.
Ryan M.T. et al. [9] обследовали 18 пациентов с нестабильными ПКТ, при этом у 9 была нестабильная
гемодинамика, что вызвало необходимость осуществления АГ. У 7 из них выявлено активное кровотече-
ние, потребовавшее эмболизации. Во всех 7 случаях с помощью КТ точно определили анатомический источ-
ник кровотечения.
Verbeek D.O. et al. [10] изучили значимость признаков пропитывания («blush») при КТ. У 68 (42%) из
162 пострадавших с переломами тазового кольца и у 53 (40%) из 134 с изолированными переломами КТ
обнаружены явления пропитывания. Авторами отмечено, что признаки пропитывания при КТ наблюдались довольно часто, а необходимость в проведении операции или эмболизации определялась наличием признаков продолжающегося кровотечения.
Эндоваскулярные методы остановки кровотечения:
— применение временного окклюзирующего внутриаортального баллона;
— стентирование;
— эмболизация.
Наибольшее применение в случаях кровотечений при ПКТ получила эмболизация.
Ряд авторов предпринимали оценку роли эмболизации в комплексе лечебных мер при ПКТ и предложили
ее различные алгоритмы.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
ПКТ с повреждением сосудов, кровотечением и нестабильностью гемодинамики — тяжелое состояние с высоким уровнем летальности. Методами эндоваскулярной хирургии здесь становятся: применение временного окклюзирующего внутриаортального баллона, стентирование, эмболизация. Стентирование применяют при травме магистральных артерий, к перспективным относят использование стентгратов. При ПКТ возможны повреждения 2–3 артерий и множественные источники кровотечения. Основной источник кровотечения — ветви ВПА. Эмболизация
позволяет остановить кровотечение, стабилизировать гемодинамику. При возможности следует использовать селективную эмболизацию, при невозможности —эмболизацию ВПА. Эффект эмболизации необходимо
соотносить с возможностью осложнений. При рецидиве кровотечения возможно выполнить повторную эмболизацию. Чрезвычайно важно, что малотравматичные эндоваскулярные методы позволяют остановить кровотечение у крайне тяжелых пострадавши
ЛИТЕРАТУРА
2. Lindahl J., Handolin L., Soderlund T., et al. Angiographic embolization in the treatment of arterial pelvic hemorrhage: evaluation of prognostic mortality-related factors // Eur. J. Trauma Emerg. Surg. – 2013. – Vol. 39, N. 1. – P. 57–63.
3. Sadri H., Nguyen-Tang T., Stern R., et al. Control of severe hemorrhage using C-clamp and arterial embolization in hemodynamically
unstable patients with pelvic ring disruption // Arch. Orthop. Trauma Surg. – 2005. – Vol. 125, N. 7. – P. 443–447.
4. Miller P.R., Moore P.S., Mansell E., et al. External fixation or arteriogram in bleeding pelvic fracture: initial therapy guided by markers of arterial hemorrhage // J. Trauma. – 2003. – Vol. 54, N. 3. – P. 437–443.
5. Niwa T., Takebayashi S., Igari H., et al. The value of plain radiographs in the prediction of outcome in pelvic fractures treated with embolisation therapy // Br. J. Radiol. – 2000. – Vol. 73, N. 873. – P. 945–950.
6. Fu C.Y., Wu S.C., Chen R.J., et al. Evaluation of pelvic fracture stability and the need for angioembolization: pelvic instabilities on plain film have an increased probability of requiring angioembolization // Am. J.Emerg. Med. – 2009. – Vol. 27, N. 7. – P. 792–796.
7. Friese R.S., Malekzadeh S., Shafi S., et al. Abdominal ultrasound is an unreliable modality for the detection of hemoperitoneum in patients with pelvic fracture // J.Trauma. – 2007. – Vol. 63, N. 1. – P. 97–102.
8. Pereira S.J., O’Brien D.P., Luchette F.A., et al. Dynamic helical computed tomography scan accurately detects hemorrhage in patients with pelvic fracture // Surgery. – 2000. – Vol. 128, N. 4. – P. 678–685.
9. Ryan M.T., Hamilton P.A., Chu P., Hanaghan J. Active extravasation of arterial contrast agent on post-traumatic abdominal computed tomography// Can. Assoc. Radiol. J. – 2004. – Vol. 55, N. 3. – P. 160–169.
10. Verbeek D.O., Zijlstra I.A., van der Leij C., et al. Management of pelvic ring fracture patients with a pelvic “blush” on early computed tomography// J. Trauma Acute Care Surg. – 2014. – Vol. 76, N. 2. – P. 374–379.
Теги: таз, перелом, кости
234567 Начало активности (дата): 20.11.2015 10:51:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: перелом, кость таза, кровотечения
12354567899
