18.11.2015
Проблемы лечения сочетанной травмы
Сочетанная травма — это болезнь крупных современных городов и больших промышленных центров.
Основной поставщик данного вида травмы в нашей стране и мире — дорожно-транспортные происшествия.
Лечение пациентов с тяжелыми сочетанными пов-реждениями — одна из основных задач коллектива
НИИ СП им. Н.В. Склифосовского. В последнее время отмечается рост числа пациентов с тяжелыми
механическими травмами. В связи с эти мы решили задать несколько вопросов руководителю
отделения сочетанной и множественной травмы, д.м.н. П.А. Иванову.
Каковы наиболее частые обстоятельства получения сочетанных травм? Меняется ли структура основных причин в последние годы? С чем это связано?
Сочетанная травма — это болезнь крупных современных городов и больших промышленных центров.
Основной поставщик данного вида травмы в нашей стране и мире — дорожно-транспортные происшествия. Они составляют примерно 65–70% от общего числа травмы. Другие обстоятельства в порядке убывания: падения с большой высоты (в том числе,участившиеся в настоящее время попытки суицида),производственные травмы, техногенные катастрофы,а также террористические акты. Структура основных причин в последнее время не меняется. Уже в течение 50 лет ДТП — основная причина получения тяжелых повреждений.
Какие повреждения чаще всего диагностируются у пациентов с сочетанными травмами?
У пострадавших встречаются повреждения любой локализации. Примерно у 45% пациентов диагностируются повреждения головы. У трети пациентов —повреждения грудной клетки. В 25% случаев выявляются повреждения органов живота и забрюшинного пространства. Чаще всего, в 70% случаев, встречаются повреждения опорно-двигательного аппарата —конечностей, таза, позвоночника.
Павел Анатольевич, от каких факторов в первую очередь зависит судьба пострадавшего с сочетанной травмой?
В настоящее время принято выделять три основных фактора. Первый — это тяжесть полученных пациентом повреждений. Анализируя эту составляющую,учитывают тяжесть полученных повреждений головного мозга, внутренних органов, костей скелета, кожного покрова, их количество. Второй — состояние организма пострадавшего перед травмой. Это пол,возраст, тип конституции, сопутствующие хронические заболевания, перенесенные ранее заболевания и травмы, наличие вредных привычек и так далее. И третий фактор — это эффективность наших лечебных мероприятий. Под эффективностью мы понимаем их своевременность и адекватность. Чем раньше будут
начаты реанимационные и хирургические мероприятия, тем быстрее мы сможем улучшить состояние
пациента. Важно, что только на этот — третий — фактор, мы можем воздействовать.
Каковы особенности сочетанной травмы как раздела медицины?
Сочетанная травма является относительно новой для всего человечества. Медицина занимается такими больными лишь последние 40–50 лет. Раньше,до начала «автомобилизации» и индустриализации,таких травм было мало, и те немногие люди, которые получали подобные травмы, как правило, погибали на месте происшествия. В 60-е годы прошлого столетия в экономически развитых государствах стали формироваться системы скорой медицинской помощи и тяжелопострадавших пациентов стали успевать доставлять в стационары. Но вот на госпитальном этапе врачи в то время не имели опыта лечения таких тяжелых пациентов. Это и стало точкой отсчета в освоении этой
сложной патологии, в разработке правил и алгоритмов лечения. Сегодня, благодаря усилиям врачей, которые
занимались и занимаются этой патологией, сформировалось фактически новое направление, новая медицинская дисциплина — «хирургия тяжелых повреждений». В настоящий момент в этой области удалось достичь серьезного прорыва, и благодаря развитию науки и технологий сегодня спасают жизнь и здоровье тем больным, которые еще 30 лет назад считались безнадежными. В то же время, так как этот раздел медицины еще очень молодой, ему все еще свойственны всевозможные остаточные «детские болезни» — некоторая терминологическая путаница, отсутствие единых лечебных схем и алгоритмов, отставание в техническом обеспечении лечебного процесса.
Врачи каких специальностей занимаются лечением данных больных?
Эта область мультидисциплинарна. На догоспитальном этапе огромное значение имеют опыт и знания врачей скорой помощи. На них ложится крайне сложная задача — начать реанимационное пособие в непростых условиях, на месте происшествия или в быстро двигающейся машине, вертолете. С первых минут поступления пациента в стационар им занимаются реаниматологи, хирурги, травматологи, нейрохирурги, урологи, анестезиологи, трансфузиологи,специалисты лабораторной, лучевой диагностики(рентген, МРТ ,КТ и т.д.) и многие другие. Могу сказать, что в нашем большом институте нет врачей, которые бы не были причастны к лечению пациентов с сочетанными травмами.
Данное обстоятельство делает эту патологию уникальной и в то же время порождает много вопросов.
Насколько согласована работа между врачами службы скорой помощи и врачами стационаров? Какие
нерешенные вопросы есть на догоспитальном этапе?
Работа на догоспитальном этапе очень сложна. К приоритетным мероприятиям относятся установление предварительного диагноза, остановка наружного кровотечения, обеспечение дыхания, иммобилизация
переломов крупных костей, борьба с гипотермией, а также инфузионная терапия. Один из вопросов, который предстоит решить — это своевременность оказания помощи при напряженном пневмотораксе, который является довольно частым осложнением травмы груди у пациентов с сочетанными повреждениями (примерно 25–30% случаев). До настоящего времени при наличии пневмоторакса помощь на догоспитальном этапе не начинает проводиться. Нередко к нам привозят пациентов с не устраненным пневмотораксом, и, как следствие, гипоксией тканей. А это одно из ключевых патогенетических звеньев у пострадавших с тяжелыми повреждениями и кровопотерей.
Длительная, в течение догоспитального этапа, неустраненная компрессия легкого значительным образом усугубляет гипоксию. Поэтому, например, в западных странах при наличии признаков пневмоторакса врач
или парамедик обязаны выполнить дренирование или пункцию плевральной полости на месте происшествия
или в ходе транспортировки в стационар. У нас этого пока не делают. Не решен также вопрос оперативного информирования дежурной службы стационара о предстоящей доставке пострадавшего. Требуют разработки алгоритмы догоспитальной сортировки при массовых ЧП с большим количеством нуждающихся в медицинской помощи.
Как часто Вам приходится сталкиваться со случаями массовых поступлений пострадавших?
К сожалению, такие ситуации не редкость. Аварии в метро, в аэропортах, на дорогах, обрушение зданий,
террористические акты приводят к одновременному получению травм десятками людей. В ведущие стационары Москвы в таких случаях поступают одновременно 10–15 пострадавших с тяжелыми повреждениями. Это очень серьезная нагрузка для коллектива стационаров. И здесь с особой остротой встают вопросы правильной организации приема, обследования и лечения поступивших пострадавших. Важно быстро и четко провести сортировку пациентов, определить приоритетные мероприятия, начать реанимационное лечение и быстро выполнить неотложные операции.
Правило «золотого часа», которого стремятся придерживаться в настоящее время, требует в течение одного
часа с момента получения травмы осуществить приезд бригады скорой помощи, начать мероприятия на месте травмы, осуществить доставку пострадавшего в стационар и выполнить жизнеспасающие операции по остановке кровотечения и восстановления дыхания.
Только такие быстрые и организованные мероприятия позволят сохранить жизнь пострадавшим с очень тяжелыми повреждениями. Соблюсти это требование в случае единичного поступления уже непросто, а при массовом поступлении — крайне тяжело.
Что могло бы помочь в значительной степени улучшить ситуацию с оказанием медицинской помощи при данной патологии в нашей стране?
Одним из существенных вкладов в развитие данного вида помощи стало бы создание государственного реестра (регистра) пациентов с травмами. К сожалению, у нас в стране мы пока не имеем даже сводных данных о ситуации в этой области. В каждом стационаре много своих особенностей при оказании помощи данной категории пациентов, а подробный анализ результатов лечения не приводится. Поэтому нет сведений об общей ситуации по стране в данной области.
В некоторых странах созданы и уже на протяжении десятилетий работают национальные регистры (электронные базы данных) пациентов с травмами. Это почти все страны Европы, США, Канада, Австралия и другие. В Африке 6 государств имеют свои национальные травматологические регистры. Они содержат исчерпывающую информацию о полученных повреждениях, проведенном лечении и его результатах для каждого больного. Без создания регистра в нашей стране мы не сможем покончить с тем разнообразием подходов к лечению данной категории пациентов,
которое имеет место в наших стационарах. Только это позволяет составить цельное представление о числе
смертельных исходов, осложнений и неудовлетворительных результатах лечения. При анализе этих массивов данных несложно выявить слабые места и найти причину отставания каких-либо специалистов, отделений или стационаров от современного уровня.
Создание регистра и его постоянное заполнение — это тяжелая скрупулезная работа, но польза от нее огромная.
Сформированы ли в настоящее время какие-либо федеральные или региональные стандарты, алгоритмы оказания помощи пострадавшим с политравмой?
К сожалению, пока еще нет. Есть ряд федеральных и региональных приказов и положений относительно данной патологии, но единой платформы в нашем здравоохранении пока нет. Да и существующие руководящие документы не всегда могут исполняться на местах, так как для этого не созданы условия.
Какова роль НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского в решении проблем сочетанной и множественной травмы?
Наш институт является головным учреждением в Москве в вопросах лечения тяжелых травм. Коллектив имеет огромный опыт в данной области. Отделение сочетанной и множественной травмы создано более 30 лет назад, это было первое подобное отделение в нашей стране в те годы. Сегодня в нашем отделении и институте применяются самые совершенные технологии и лечебные подходы — стабильно-функциональный остеосинтез, временная внешняя фиксация переломов на реанимационном этапе, малоинвазивные и открытые операции при тяжелых нестабильных повреждениях таза, микрохирургические операции по закрытию дефектов тканей при тяжелых открытых переломах, тактика программируемого этапного хирургического лечения (damage control). Многие врачи
из других регионов нашей страны проходят обучение лечению тяжелых повреждений. Наши сотрудники являются авторами многих монографий, статей, методических рекомендаций. Коллектив проводит огромную работу, но в этой области нужны усилия многих врачей, ученых и организаторов здравоохранения.
Теги: травма, помощь, пострадавщие
234567 Начало активности (дата): 18.11.2015 06:46:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: травма, реанимация, пневмоторекс
12354567899
