16.11.2015
Восстановление покровных такней у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени
В настоящее время растет число пострадавших с тяжелыми открытыми травмами конечностей.
Причинами этого являются, с одной стороны, рост числа дорожно-транспортных происшествий, с другой — улучшение средств пассивной безопасности автомобилей,защищающих жизненно важные органы и повышающих выживаемость пострадавших.
В настоящее время растет число пострадавших с тяжелыми открытыми травмами конечностей.
Причинами этого являются, с одной стороны, рост числа дорожно-транспортных происшествий, с другой — улучшение средств пассивной безопасности автомобилей,защищающих жизненно важные органы и повышающих выживаемость пострадавших. Улучшение догоспитальной помощи и совершенствование интенсивной
терапии также повышают выживаемость пострадавших после тяжелых высокоэнергетических травм, что делает
актуальной проблему последующего лечения повреждений конечностей в этой группе .
При высокоэнергетической травме одной из наиболее часто травмируемых областей является голень. При этом,как правило ,видно из рентгенограмм, около 30% переломов голени являются открытыми. Около половины открытых переломов костей голени осложняются развитием дефектов мягких тканей . Причинами этого являются, с одной стороны, уникальные анатомические особенности данного сегмента: большеберцовая кость на всем протяжении
по переднемедиальной поверхности укрыта только тонким слоем кожи и подкожной жировой клетчатки.
Эти ткани легко повреждаются и отслаиваются при травмах голени. С другой стороны, область голени является одной из наиболее плохо кровоснабжаемых областей тела , что приводит к частому развитию некроза покровных тканей при открытых переломах костей голени.
В настоящее время не подвергается сомнению утверждение, что состояние покровных тканей при открытых переломах костей голени играет первостепенную роль в прогнозировании частоты развития осложнений, консолидации перелома и восстановлении функции конечности . Наличие дефекта мягких тканей в области перелома костей голени приводит к развитию глубокого нагноения раны, некрозу участков большеберцовой кости вследствие высыхания и инфицирования, развитию хронического воспаления
окружающих тканей.
Избежать осложнений и в короткие сроки восстановить функцию поврежденной конечности у пострадавших с открытыми переломами костей голени,осложненными дефектами мягких тканей, позволяет реконструкция покровных тканей в ранние сроки .
Для этого используются местные и свободные реваскуляризированные лоскуты различного тканевого состава. Сообщается о хороших функциональных результатах лечения пострадавших с открытыми переломами
костей голени при использовании тактики раннего восстановления покровных тканей.
Однако другими авторами упоминаются трудности применения данной тактики в практической медицине. Одной из главных проблем проведения неотложных реконструктивных операций является тяжесть состояния пострадавших. Около 30% пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени имеют сочетанные повреждения, значительно влияющие на нее. Выполнение обширных реконструктивных вмешательств пациентам в нестабильном
состоянии сопряжено с высоким риском развития жизнеугрожающих осложнений.
В настоящее время общепринятой является схема оценки тяжести состояния пострадавших по критериям Pape–Krettek и применение в наиболее тяжелых группах пострадавших тактики Damage Control,основным принципом которой является минимизация дополнительной травмы от первичной операции и выполнение окончательной хирургической реконструкции поврежденной области после стабилизации состояния пациента . Однако описание применения и модификации данной тактики при тяжелых открытых переломах костей голени в литературе практически не встречаются.
Другой проблемой является то, что имеется большое количество методов реконструкции покровных тканей в области голени. Это и кожно-фасциальные лоскуты на широком основании, и кожно-фасциальные
лоскуты с осевым типом кровоснабжения, и кожно-фасциальные лоскуты на перфорантных сосудах, и
различные местные мышечные лоскуты, и свободные реваскуляризированные лоскуты различного тканевого состава.
Вопрос выбора лоскута определенного тканевого состава, типа взаимоотношения с донорским ложем и типа кровоснабжения для восстановления мягко-тканого окружения при тяжелом открытом переломе
недостаточно освещен в литературе. Выбор между кожно-фасциальными лоскутами на широком основании, кожно-фасциальными лоскутами с осевым типом кровоснабжения, кожно-фасциальными лоскутами на перфорантных сосудах, различными местными мышечными лоскутами, свободными реваскуляризированными лоскутами различного тканевого состава затруднителен для хирурга, занимающегося реконструкцией конечности. Однако работы, посвященные данной актуальной тематике, встречаются редко и не представляют четкого и простого алгоритма для проведения реконструкции мягких тканей при тяжелом открытом переломе костей голени.
В НИИ скорой помощи им.Н.В. Склифосовского ретроспективно и проспективно изучали ход и результаты лечения у 84 пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени, осложненными дефектами мягких тканей. Все повреждения получены в результате высокоэнергетической травмы.
По величине небольшие дефекты мягких тканей (менее 0,5% поверхности тела) имелись у 56 пациентов, обширные дефекты мягких тканей(более 0,5% поверхности тела) отмечены у 28 больных.
У всех пострадавших обнаженной функциональной структурой в ране была большеберцовая кость, а в
5 случаях — также малоберцовая кость.У 56 пациентов (группа сравнения) по понятным причинам лечение проводилось без четкого алгоритма.
У этих больных была применена тактика отсроченного восстановления покровных тканей. Восстановление
мягких тканей голени методами пластической хирургии в этой группе осуществляли в поздние сроки после
длительных попыток консервативного лечения. При этом лишь у 4 пострадавших при поступлении были
использованы кожно-фасциальные лоскуты на широком основании. Сложные реконструктивные операции по замещению дефекта мягких тканей лоскутом выполнены только у 38 пациентов, а закрытие дефекта
мягких тканей методом острого укорочения сегмента — у 6 пострадавших этой группы; восстановление
мягких тканей с помощью длительного местного лечения проведено в 11 случаях. Средний срок выполнения
реконструктивных операций по восстановлению мягко тканого покрова голени в группе сравнения соста-
вил 45,8 сут после травмы (от 0 до 112 сут).
У 28 пострадавших (исследуемая группа) мы применили разработанный нами алгоритм раннего восстановления покровных тканей голени .
При наличии первичного дефекта мягких тканей в области перелома выбор способа реконструкции зависел, в соответствии с алгоритмом, от тяжести состояния при поступлении по критериям Pape–Krettek. Так,5 пострадавшим, поступившим в стабильном состоянии, применяли как свободные реваскуляризированные, так и местные осевые мышечные лоскуты для восстановления мягкотканого покрова в ходе первичной операции.
Если состояние пострадавшего при поступлении оценивалось как пограничное (8 случаев), то после интенсивной терапии и стабилизации гемодинамики, после выполнения хирургической обработки раны и стабилизации перелома проводили первичную реконструкцию мягких тканей местными лоскутами. При наличии обширного дефекта мягких тканей и необходимости применения свободных реваскуляризированных лоскутов реконструкцию проводили
отсроченно, через 4–5 сут после травмы, после окончательной стабилизации состояния пациента. Если
состояние пострадавшего при поступлении оценивали как нестабильное (2 случая), то после хирургической
обработки раны и фиксации перелома накладывали на область перелома окклюзионные повязки, а вос-
становление мягких тканей выполняли в отсроченном порядке через 4–5 сут после травмы, преимущественно используя местные лоскуты с осевым типом кровоснабжения. У одного пострадавшего, поступившего в критическом состоянии, реконструкцию мягких тканей голени выполняли с длительной отсрочкой (на 15 сут), после окончательной стабилизации состояния и лечения сочетанных повреждений. При развитии вторичного дефекта мягких тканей в области перелома (11 пострадавших) применяли тактику ранней некрэктомии, в срок до 10 сут после травмы, до развития раневой инфекции, с одномоментным замещением образовавшегося дефекта мягких тканей. Выбор определенного лоскута для замещения мягких тканей осуществляли на основании схемы, описанной
Для восстановления покровных тканей в области перелома в основной группе мы преимущественно
использовали мышечные лоскуты как обладающие наилучшей васкуляризацией и наилучшими санационными свойствами.
При наличии дефекта мягких тканей в области перелома костей голени оценивали его величину и локализацию. По величине различали небольшие дефекты менее половины площади кисти пациента(0,5% поверхности тела пациента) и протяженностью обнаженного участка большеберцовой кости менее ширины кисти пациента на уровне головок пястных костей. Также различали обширные дефекты мягких тканей, превышающие по величине половину площади кисти пациента (0,5% поверхности тела пациента),а по протяженности обнаженного участка большеберцовой кости — более ширины кисти на уровне головок пястных костей.
По локализации различали дефекты на пяти различных уровнях голени при ширине уровня, примерно
соответствующей ширине кисти на уровне головок пястных костей. Для закрытия небольших дефектов
мягких тканей I уровня применяли лоскуты из медиальной и латеральной головок икроножных мышц (у 2 пациентов основной группы). При выделении этих лоскутов считали необходимым иссечение плотного апоневроза по передней поверхности мышцы для обеспечения контакта перелома с хорошо васкуляризированной мышечной тканью. Для замещения небольших дефектов мягких тканей на II и III уровнях голени мы применяли мышечный лоскут из медиальной половины камбаловидной мышцы (17 пациентов).
Резервными методами для замещения дефектов мягких тканей I, II и III уровней являются медиальный и
латеральный кожно-фасциальные лоскуты голени на широком основании (2 пациента). Для восстановления
мягких тканей при дефекте на IV и V уровнях голени мы считаем необходимым применение свободных
реваскуляризированных лоскутов, в частности, свободного реваскуляризированного лоскута из латеральной
широкой мышцы бедра (1 пациент). При невозможности (по причине тяжести состояния пострадавшего
или выраженного атеросклероза артерий голени) применения свободных реваскуляризированных лоскутов
на этих уровнях выполняли замещение дефекта местным икроножным (суральным) кожно-фасциальным
лоскутом на ретроградном кровотоке (1 пациент).
У пострадавших с открытыми переломами костей голени, осложненными обширными дефектами мягких тканей, размеры которых превышают ширину I уровня, и площадью более половины площади кисти пострадавшего, мы применили свободные реваскуляризированные лоскуты (4 пострадавших). Закрытие расщепленным кожным лоскутом поверхности мышечных лоскутов проводили, как правило, одномоментно, за исключением случая пересадки большого мышечного лоскута площадью около 2% поверхности тела. В этом случае аутодермопластику проводили отсроченно, чтобы избежать потери расщепленного кожного трансплантата большой площади при некрозе мышечного лоскута.
В ходе исследования в исследуемой группе и группе сравнения оценивали частоту развития некроза
пересаженного лоскута, требующего дополнительных операций, частоту развития глубокой раневой инфекции, некроза значительных участков большеберцовой кости, хронического остеомиелита. Также в отдаленном периоде, через 10–12 мес после травмы, оценивали частоту развития несращения большеберцовой кости и частоту выраженных ограничений движений голеностопного и коленного суставов. Функциональный результат в исследуемой и контрольной группах оценивали по шкале LEFS. Статистическую обработку данных
проводили в программе MedCalc. Анализ значимости различий количественных признаков выполняли по
критерию Стьюдента, анализ значимости различий качественных признаков проводили по методу Фишера(уровень достоверности — 0,05).
РЕЗУЛЬТАТЫ
При анализе результатов в исследуемой группе частота некроза лоскута, требовавшего выполнения дополнительной операции по восстановлению покровных тканей, составила 21,4%, в группе сравнения — 25%.
Различия, возможно, связаны с лучшим подбором лоскута в исследуемой группе, а также с более ран-
ним выполнением операций по пересадке лоскутов в исследуемой группе, до развития фиброза сосудисто-нервных пучков. Однако эти различия не являются статистически значимыми, так как вероятность нулевой
гипотезы (p) составляет 0,792, что значительно больше доверительной вероятности, равной 0,05.
Частота глубокой раневой инфекции в исследуемой группе составила 11,1%, а в группе сравнения — 37,5%.
При статистическом анализе выявлена высокая статистическая значимость этих различий (p=0,011). Такие
различия мы объясняем тем, что раннее восстановление мягких тканей предотвращает инфицирование
высоковирулентными госпитальными штаммами бактерий и развитие раневой инфекции в подлежащих
тканях. Также преимущественное использование в исследуемой группе мышечных лоскутов, обладающих
наилучшими санационными свойствами, способствует снижению частоты гнойных осложнений.
В исследуемой группе, где применен алгоритм раннего восстановления покровных тканей голени при
открытых переломах, частота некроза значительных участков большеберцовой кости составила 14,4%, что
существенно ниже, чем в группе сравнения — 50%. При статистической проверке выявлена очень высокая значимость этих различий (p=0,0017). По нашему мнению,эти данные говорят о том, что раннее восстановление
покровных тканей голени позволяет сохранить жизнеспособность, предотвратить некроз и инфицирование деваскуляризированных и обнаженных участков большеберцовой кости, что, в свою очередь, предотвращает образование дефектов кости. Как следствие выше изложенных фактов, мы отметили существенное снижение частоты развития поздней хронической инфекции в форме остеомиелита (14,8% в основной группе, против 53,6% в контрольной). При статистической проверке по методу Фишера выявлена также очень высокая значимость этих различий (p=0,0008).
ОБСУЖДЕНИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ
При сравнении результатов нашего исследования с результатами других авторов данные о частоте некрозов лоскутов и глубокой инфекции в основном сопоставимы . Во всех исследованиях отмечено, что ранняя реконструкция мягких тканей голени у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами позволяет
значительно сократить частоту раневой инфекции за счет предотвращения некроза и инфицирования подлежащих тканей. Также многие авторы отмечают, что ранняя реконструкция мягкотканого окружения перелома позволяет значительно снизить частоту некрозов лоскутов. Это обусловлено тем, что в ранние сроки не успевают развиться воспалительные изменения сосудистых пучков, к которым подключаются свободные
лоскуты, а также не происходит дополнительной потери тканей вследствие инфицирования и воспаления,
что позволяет применять более простые методы для закрытия дефекта. Сроки раннего закрытия у различных авторов варьируют от 72 ч до 10 сут.
Однако работ по вопросу выбора тактики реконструкции мягких тканей у пострадавших с открытыми
переломами костей голени мало .
Большинство авторов сходятся во мнении, что пересадка мышечного лоскута является наиболее
эффективным методом восстановления мягких тканей при открытых переломах костей голени. Однако
вопросы выбора определенного метода в зависимости от анатомических характеристик дефекта освещены
недостаточно. В основном это схемы разделения голени на верхнюю, среднюю и нижнюю треть. Однако, как
было показано в нашем предыдущем исследовании, эта схема требует уточнения.
Однако мы считаем, что подсчет площади дефекта с точностью до квадратного сантиметра не имеет клинического значения, к тому же пациенты встречаются разного роста и разной комплекции, соответственно дефект мягких тканей одной и той же площади не может быть закрыт одними и теми же методами. Поэтому схема примерной оценки площади и протяженности дефекта по отношению к площади и ширине кисти пациента имеет, по нашему
мнению, большее клиническое значение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Качество мягкотканого окружения играет важнейшую роль в предотвращении развития гнойных осложнений и сохранении жизнеспособности большеберцовой кости у пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени. Применение разработанного в нашей клинике алгоритма раннего восстановления покровных тканей статистически значимо снижает частоту развития глубокой раневой инфекции и хронического остеомиелита. Раннее восстановление покровных тканей позволяет сохранить жизнеспособность обнаженных участков большеберцовой кости, что предотвращает развитие дефектов костной ткани.
Важным результатом применения систематизированного подхода к восстановлению покровных тканей у
пострадавших с тяжелыми открытыми переломами костей голени является статистически значимое снижение сроков стационарного лечения пострадавших.
Теги: перелом, голень, рентгенограмма
234567 Начало активности (дата): 16.11.2015 15:41:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: голень, перелом, ткань
12354567899
