12.11.2015
КОСТНО-ПЛАСТИЧЕСКИЙ ВАРИАНТ ЛЕЧЕНИЯ МНОГООСКОЛЬЧАТЫХ ПЕРЕЛОМОВ ПЛЕЧЕВОЙ КОСТИ (КЛИНИЧЕСКИЙ СЛУЧАЙ)
При определенных типах переломов плечевой кости нарушение консолидации наблюдается как при оперативных, так и при консервативных методах лечения.
При многооскольчатых переломах плечевой кости процессы консолидации могут значительно нарушаться . Частота несращений переломов диафиза плечевой кости варьирует от 1 до 6%. При определенных типах переломов плечевой кости нарушение консолидации наблюдается как при оперативных, так и при консервативных методах лечения. Среди факторов риска несращения оскольчатые переломы и нестабильная фиксация могут играть ведущую роль.
Хирургическое лечение в данной ситуации должно обеспечить механическую стабильность, биологическую стимуляцию и раннее начало движений в смежных суставах . Первичная костная пластика может быть использована в тех случаях, когда без нее невозможно достигнуть жесткой внутренней фиксации . Зачастую во время операции мы сталкиваемся со сложностью репозиции, т.к. перелом может иметь многооскольчатый характер, и попытки сопоставить отломки наталкиваются на необходимость создания реконструктивного каркаса, на котором можно будет собрать «мозаику» перелома. В качестве «каркаса» можно использовать костнозамещающие материалы, обладающие механической прочностью. При сложных переломах для повышения шансов на сращение можетприменяться костная пластика .
Использование аутотрансплантата из гребня подвздошной кости считают золотым стандартом по многим причинам, таким как выраженные остеоиндуктивные, остеокондуктивные и остеогенные свойства, отсутствие возможности переноса заболеваний и иммуногенности. Однако применение аутотрансплантатов связано с определенными проблемами.
Основными из них становятся ограниченное количество материала, различное качество трансплантатов,
увеличение продолжительности операции, дополнительная кровопотеря, а также образование гематомы,
развитие инфекции и возникновение хронической боли в донорской области. Все это приводит к необхо-
димости поиска альтернативных костнозамещающих материалов.
Основная функция костнозамещающих материалов — обеспечение заживления костных дефектов
путем образования новой кости и структурной поддержки. Аллотрансплантаты призваны заменить собой
аутотрансплантаты, но они обеспечивают в основном остеокондукцию, обладая низкой остеоиндуктивной
способностью , что относится к наиболее важным факторам, ограничивающим применение трупных
аллотрансплантатов. Деминерализованный костный матрикс обладает остеокондукцией, но не обеспечи-
вает структурной опоры . Недеминерализованные губчатые и кортикальные аллотрансплантаты могут
обеспечить опорную функцию благодаря сохранению в них минеральных компонентов.
Интрамедуллярные недеминерализованные аллотрансплантаты при оскольчатых переломах в силу
своих механических и биологических свойств в итоге увеличивают степень фиксации перелома.
Взаимодействие аллотрансплантата и реципиентного ложа представляет собой балансирование между
процессами остеолизиса и остеогенеза. На рентгенограммах и рентгеновских компьютерных томограммах
аллотрансплантаты имеют такую же плотность, как кортикальная кость. Сначала граница между реципиентным ложем и аллотрансплантатом различима,затем она стирается в результате трабекулярного роста и замещения костно-мозгового канала фиброзной тканью .
В одном из исследований рентгенологическая оценка использования стерильных недеминерализованных лиофилизированных аллотрансплантатов показала полное их замещение в 86–93% при средней
продолжительности наблюдения 8 лет . Пятилетняя выживаемость крупных аллотрансплантатов может
достигать 79% .
Сочетание свойств аллотрансплантатов, связанных с укреплением зоны остеосинтеза и биологической стимуляцией сращения, мы использовали при остеосинтезе оскольчатых переломов хирургической шейки плечевой кости. Аллогенный недеминерализованный трансплантат в виде штифта вводили в костно-мозговой канал дистального отломка, фиксировали винтом, затем на трансплантате как «шляпку гриба» собирали разрушенную головку плеча и фиксировали металлической конструкцией . Опираясь на этот опыт, подобную методику мы решили применить для
хирургического лечения больных с многооскольчатыми переломами различной локализации.
Больная Т., 48 лет, была доставлена в НИИ СП им.Н.В. Склифосовского после падения на улице. В прием-
ном отделении диагностировали закрытый многооскольчатый внутрисуставной перелом правой плечевой
кости в нижней трети со смещением отломков. Диагноз подтвержден спиральной компьютерной томографией
с 3D-реформацией . При оскольчатых диафизарных переломах мы предпочитаем в качестве фиксатора использовать интрамедуллярные блокируемые штифты различных конструкций, но в данной
ситуации применить подобный вид фиксации было невозможно, т.к. перелом распространялся дистальнее
костно-мозгового канала. Предположив, что во время открытой репозиции осколки будут «проваливаться» в
костно-мозговой канал, мы решили, что будет проще сопоставить их на какой-то основе-каркасе. В качестве
каркаса выбрали недеминерализованный аллогенный кортикальный трансплантат в виде штифта. Во время
операции использовали задний доступ в нижней трети плеча. Больная была уложена на бок со специальной
подставкой под плечо. Анестезия — проводниковая.
После обнажения места перелома между дистальным и проксимальным отломками поместили трансплантат,
на который уложили осколки, которые, по возможности, фиксировали винтами, а затем реконструктивной
пластиной . Наличие трансплантата значительно упростило репозицию и позволило достаточно
прочно фиксировать отломки. В послеоперационном периоде конечность фиксировали шарнирным ортезом. Движения в локтевом суставе разрешили через 5 нед после операции. При контрольной рентгенографии правой плечевой кости через 3,5 мес после операции выявлены четкие признаки образования костной мозоли . Амплитуда движений в локтевом суставе составила 0–5–100 градусов.
Описанная нами методика с использованием недеминерализованных кортикальных лиофилизированных аллотрансплантатов в виде штифтов различных размеров может с успехом применяться для хирургического лечения больных с мелкооскольчатыми переломами диафизарно-метафизарной зоны костей конечностей. Основное преимущество недеминерализованных аллотрансплантатов заключается в их механической прочности; они длительный период времени могут осуществлять опорную функцию, что позволяет образоваться костной мозоли до резорбции трансплантата.
Теги: плечо, перелом, рентген
234567 Начало активности (дата): 12.11.2015 08:52:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: перелом, плечо, кость
12354567899
