12.11.2015
ТАКТИКИ ВЕДЕНИЯ БЕРЕМЕННЫХ С ТЯЖЕЛОЙ МЕХАНИЧЕСКОЙ ТРАВМОЙ
Тяжелая механическая травма у беременных относится к наименее изученным аспектам акушерской науки. Это связано с оторванностью акушеров-гинекологов от системного анализа тяжелой травмы у беременных и спорадическим характером таких наблюдений.
Тяжелая механическая травма у беременных относится к наименее изученным аспектам акушерской науки. Это связано с оторванностью акушеров-гинекологов от системного анализа тяжелой травмы у беременных и спорадическим характером таких наблюдений. В обозримой литературе к этому вопросу чаще обращаются исследователи из дальнего зарубежья, поскольку в этих регионах в структуре материнской смертности(МС) большую долю занимают случаи, не связанные с акушерскими причинами. Так, из 7348 материнских смертей в США 57% были ассоциированы с акушерскими причинами, а 27% — с травмой беременных
В 1992 г. травма в структуре МС в Чикаго (США), выявленная у 46% беременных, вышла на первое место.
Несмотря на то, что большинство авторов указывают на существенно больший риск материнской смерти от
травмы по сравнению с небеременными, отдельные исследования показали, что смертность среди беременных была ниже . По понятным соображениям актуальность этой проблемы обусловлена не только частотой возникновения травмы у беременных, которая не может быть высокой в мирное время. В исследовании,охватывающем 8-летний период, из 10 000 беременных пострадавших, от травмы различного
генеза в 25 случаях зарегистрирована смерть плода и лишь в 3 — смерть матери. Автомобильная травма в
структуре причин стала ведущей, повлекшей за собой смерть беременной . В обозримой литературе
подробно освещаются вопросы реанимации и интенсивной терапии травмированных беременных.
Однако акушерские аспекты, связанные с повреждением маточно-фетоплацентарного комплекса и тактикой
ведения беременности, освещены недостаточно.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
За истекшие 11 лет в НИИ им.Н.В.Склифасовского наблюдали 158 беременных женщин, при этом в разработку вошли только больные с тяжелой травмой. Наиболее тяжелые повреждения, которые характеризуются как
политравма, отмечены у 18 беременных (11,4%), поступивших после дорожно-транспортных происшес-
твий (ДТП) и кататравмы, а летальность среди них составила 55,6% (умерли 10 женщин из 18). Общая МС
составила 13,3% (умерла 21 женщина из 158).
РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
Выявлено, что среди умерших женщин ни один внутриутробный плод не выжил, также 100% смерт-
ность плода наблюдалась среди больных с политравмой независимо от исхода для матери. Общий показатель перинатальной смертности, включая потери при ранних сроках гестации, составил 26% .
В структуре повреждений опорно-двигательного аппарата среди беременных выявлено, что они наблюдались у 93 (58,9%), а повреждения экстрагенитальных органов — у 86 беременных (54,4%). Комбинированный шок развился у 125 беременных (79,1%).
Анализ структуры повреждений опорно-двигательного аппарата и экстрагенитальных внутренних органов у беременных после ДТП и кататравмы (n=86)выявил: переломы верхних и нижних конечностей имели место у 86 больных (100%), нейротравма — у 78 (90,7%), разрыв селезенки — у 24 (27,9%), обширная забрюшинная гематома — у 19 (22,1%), перелом таза —у 18 (20,9%), разрыв почек – у 16 (18,6%), разрыв печени — у 11 (12,8%), пневмо- и гемоторакс — у 8 (9,3%),переломы ребер — у 6 (7%), разрывы легких — у 6 (7%),перелом позвоночника — у 2 (2,3%), разрыв мочевого пузыря — у 2 (2,3%), отрыв уретры — у 2 (2,3%) и отрыв нижней конечности — у 1 (1,2%). При этом уровень общей кровопотери среди этих пострадавших составил: до 1000 мл — у 9 (10,5%), от 1200 до 2000 мл — у 31(36,0%), от 2200 и более — у 46 беременных (53,5%).
Надо отметить, что травматические повреждения матки при ДТП и кататравме встречаются редко,мы наблюдали это в единичном случае в виде неполного линейного разрыва по передней стенке. В данном случае развития признаков шоковой матки не последовало, и оперативное лечение (кесарево сечение)завершилось восстановлением и сохранением матки без послеоперационных осложнений. Также в одном случае была выявлена черепно-мозговая травма у внутриутробного плода, погибшего антенатально при сроке беременности 32 нед.
Высокий уровень МС и перинатальной смертности среди пострадавших беременных с тяжелой механической травмой имеет очевидное объяснение. При
ДТП, кататравме помимо тяжелых повреждений скелета и экстрагенитальных внутренних органов возникает
обширная область серьезных повреждений маточно-плацентарного комплекса. Некоторые авторы частой
причиной внутреннего кровотечения называют повы-шенное кровенаполнение селезенки во время беремен-
ности . По мнению других, гравидарные изменения снижают информативность перитонеальных симпто-
мов, обусловливая несвоевременность диагностики,а смещение мочевого пузыря растущей маткой вверх
способствует его разрыву . Как видно из полученных результатов исследования, наиболее серьезные
повреждения были вызваны ДТП и кататравмой. Здесь,на наш взгляд, следует отметить важную деталь: не у
всех пострадавших при кататравме и ДТП, у которых клинически и гистологически верифицирован синдром шоковой матки, выявлялась массивная отслойкаплаценты, с чем можно было бы связывать развитие инкурабельной атонии матки. Отслойка плаценты может произойти в сроки до 48 ч после травмы.
Помимо этого, при анализе тяжелых случаев политравмы у беременных мы обратили внимание на
следующую немаловажную, на наш взгляд, особенность — это отсутствие наружных кровяных выделе-
ний у большинства наблюдавшихся нами больных,несмотря на обширный характер отслойки плаценты
в тех случаях, когда она имела место. Такая симптоматика выглядит парадоксально, поскольку известно, что
для большинства эпизодов преждевременной отслойки нормально расположенной плаценты, возникающих по акушерским причинам, характерна ассоциация с наружным кровотечением. Наиболее вероятной
причиной этого, на наш взгляд, является наблюдаемая нами полная потеря тонуса миометрия, развивающаяся в результате сильного прямого удара в область беременной матки. В следствие этого происходит резкое снижение внутриматочного давления сразу после травмы, что бросается в глаза уже на первых этапах оперативного вмешательства. Вероятно, по этой причине нарастающая ретроплацентарная гематома легко занимает свой увеличивающийся объем за счет почти беспрепятственной дилатации миометрия и оттеснения плаценты в сторону полости матки. Поэтому кровь, изливающаяся в результате отслойки плаценты, не отслаивает амниотические оболочки и не изливается наружу через цервикальный канал, а скапливается в большой ретроплацентарной гематоме.
Следующей причиной наблюдаемого нами феномена может быть высокий травматический разрыв плодных оболочек, например, как показано на рис. 2, — у края плаценты, с прорывом ретроплацентарной гематомы в полость гидрамниона. Это происходит в условиях резкого снижения внутриматочного давления,когда почти вся кровь ретроплацентарной гематомы поступает в полость гидрамниона по линии наименьшего сопротивления. В результате также нет наружных кровяных выделений.
В основе отсутствия ожидаемого преждевременного излития вод, на наш взгляд, также лежит резкое
падение внутриматочного давления сразу после травмы. В противоположность этому нами замечено, что
излитие вод характерно для нетяжелых эпизодов травмы беременных, когда развивается угроза позднего
аборта или преждевременных родов.
Вместе с тем, несмотря на то что выраженное снижение тонуса миометрия, его арефлексия, как правило,
развиваются у беременных в результате тяжелой политравмы, преждевременная отслойка нормально распо-
ложенной плаценты отмечается не у всех. Мы заметили, что когда плацента расположена по задней стенке
матки, даже при очень энергичном ударе отслойки плаценты не наблюдается. В то же время при менее
энергичном механическом воздействии, но при расположении плаценты по передней или боковой стенке
матки, прямой удар в область живота, как правило,приводит к тяжелым формам отслойки.
Это — лишнее подтверждение того, что в основе контузионной атонии-арефлексии матки лежит не массивная преждевременная отслойка плаценты, а прямое механическое воздействие на беременную
матку. В таких случаях вернуть матке моторную активность нам не удалось ни в одном случае, что послужило
причиной гистерэктомии.
Несмотря на то, что мы в своей практике чаще всех акушеров-гинекологов встречаемся с политравмой у
беременных, эпизоды, сопровождающиеся разрывом матки и повреждениями у плода, наблюдаются в единичных случаях, а причиной тому, вероятно, служит весьма эластический гравидарный комплекс; второй
причиной может быть широкая площадь фронта удара при ДТП и кататравме.
Таким образом, для тяжелого травматического повреждения фетоплацентарного комплекса, который мы
позволили себе обозначить как синдром тяжелой контузии беременной матки, свойственны следующие признаки:
1. Большие сроки беременности (незащищенность беременной матки тазовым каркасом).
2. Возникновение от прямого высокоэнергетического удара в область беременной матки.
3. Полная потеря тонуса миометрия беременной матки с развитием инкурабельной арефлексии.
4. При проведении кесарева сечения после извлечения плода самопроизвольного отделения и выделения
последа не наблюдается из-за полного отсутствия тонуса матки.
5. Роль массивной отслойки плаценты в возникновении инкурабельной атонии, арефлексии матки,вероятно, минимальна.
6. Малохарактерность разрыва матки и наличия повреждения у плода.
7. Массивная кровопотеря.
8. Антенатальная гибель плода.
9. Не всегда характерны наружные кровяные выделения из половых путей, даже при массивной отслойке
плаценты.
Клиническая алогичность в последнем пункте также позволила нам внести этот фактор в число
характерных признаков синдрома.
Наш опыт показывает, что политравма у беременных, как правило, сопровождается повреждениями экстрагенитальных органов брюшной полости,требующими лапаротомии. В таких условиях вряд ли вызывает сомнение необходимость проведения кесарева сечения на мертвом плоде, так как помимо
всех прочих акушерских соображений следует принимать во внимание тяжелый характер повреждений
скелета, внутренних органов, нейротравму, которые исключают возможность самопроизвольного изгнания
мертвого плода. Эти соображения неминуемо требуют уточнений в связи со сроком беременности. В первом
триместре, когда ультразвуковое исследование верифицировало гибель плода при поступлении больной,
мы рационально встраивали момент инструментального аборта на этапах основного оперативного вме-
шательства. Тот же опыт демонстрирует, что после извлечения плода на фоне явной картины синдрома
тяжелой контузии матки сократительная активность матки не восстанавливается и, как правило, требуется
гистерэктомия. Тем не менее, в ряде случаев у первобеременных, когда просматривалась даже минимальная перспектива, мы воздерживались от мануального отделения и удаления последа на некоторое время,
клеммируя маточную рану (самопроизвольного отделения плаценты не происходит из-за полного отсутствия тонуса матки), пытаясь вернуть матке тономоторную активность, используя весь арсенал средств.
Результаты были отрицательными. В тех случаях, когда тут же после извлечения плода мануальным приемом
отделялась и выделялась плацента, сразу массивного кровотечения не наступало, оно развивалось посте-
пенно, в течение 5–10 мин после удаления последа на фоне безуспешных консервативных мероприятий по
восстановлению тонуса матки. Вероятно, определенную роль в этом играют нестабильная гемодинамика
и комбинированный шок. Понятно, что такой детальный анализ необходим для решения главного вопроса,В тех же случаях, когда просматривается органо-сохраняющая перспектива и плод извлекается, нам представляется, что не стоит торопиться с мануальным отделением и выделением плаценты. Следует подождать небольшое время, клеммировав маточную рану, и если матка удовлетворительно сокращается, возможно органосохранение. Такая тактика, как показал
Признаков, которые укладываются в описываемый синдром, при живом плоде мы не отмечали, однако
отдельные наблюдения показывают, что весьма значительные повреждения матки могут иметь место и при живом плоде. В таких случаях мы не рекомендуем вмешиваться в течение беременности, при этом вполне
допустимым видится восстановление матки даже при ее нетяжелых разрывах. Очевидно, что приведенные
выше рассуждения наиболее актуальны для молодых первобеременных женщин, которых было немало в нашей выборке. Избежать риска гипотонии матки в послеоперационном периоде полностью невозможно, поэтому вряд ли вызовет сомнение целесообразность дополнительной перевязки трех пар магистральных сосудов матки на завершающих этапах операции.
Нам представляется, что при забрюшинных гематомах, которые могут достигать значительных раз-
меров при переломах таза, необходимо тщательное исключение возможного разрыва матки, несмотря на
то, что такие наблюдения встречаются крайне редко.
Ведение беременности в послеоперационном периоде представляет непростую задачу из-за широкого
спектра осложнений, сопровождающих политравму(посттравматическая болезнь, тяжелая анемия, синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания крови, жировая эмболия, частое развитие
пневмонии, нейротравма, полиорганная недостаточность и др.).
Теги: беременность, аборт, выкидыш
234567 Начало активности (дата): 12.11.2015 09:08:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: беременность, травма, первая помощь
12354567899
