операция, брюшная полость, кт

07.11.2015

Принципы диагностики и лечения внутрибрюшных послеоперационных осложнений

Проблема диагностики и оказания хирургической помощи при различных послеоперационных осложнениях продолжает оставаться одной из актуальных и сложных. "Операции отчаяния".

Несмотря на усовершенствование хирургической техники и внедрение новых технических и лекарственных средств, которые должны обеспечивать профилактику послеоперационных осложнений,число релапаротомий (РЛ) не только не уменьшается, но и имеет тенденцию к увеличению. Такую ситуацию объясняют не столько увеличением объема и сложности  хирургических вмешательств, сколько изменением отношения к РЛ, которая перестала считаться «операцией отчаяния». Тем не менее, по данным литературы,общая летальность после РЛ остается высокой, достигая 28–59%. Нередко даже обоснованную РЛ выполняют поздно в связи с субъективными факторами и неопределенной клинической картиной послеоперационного осложнения. Несвоевременное выполнение повторных чревосечений, частота которых достигает 17–48%, относится к основным причинам неблагоприятного исхода при таких вмешательствах.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проанализированы результаты лечения 413 больных, которые были повторно оперированы по поводу различных внутрибрюшных осложнений, что составило 1% от общего числа оперированных на органах брюшной полости. Возраст больных находился в диапазоне от 15 до 97 лет, причем преобладали лица пожилого возраста и мужчины (267, или 64,6%, больных соответственно). Послеоперационный перитонит был наиболее частым послеоперационным осложнением, которое становилось показанием к РЛ (у 199, или 48,2%, больных, которым выполняли РЛ).

Ранняя послеоперационная кишечная непроходимость диагностирована у 65 больных (15,7%).

Послеоперационные кровотечения как в брюшную полость, так и в просвет желудочно-кишечного тракта, отмечены в 55 случаях (14,3%), абсцессы брюшной полости — в 36 (8,7%), послеоперационный панкреатит — в 9 (2,2%). У 36 больных (8,7%) показанием к РЛ становились другие послеоперационные осложнения или сопутствующие хирургические заболевания. В 9 случаях (2,2%) РЛ была признана ошибочной тактикой либо интраоперационные данные не соответствовали предполагаемому диагнозу. 

Общая послеоперационная летальность достигала 39,9% (умерли 165 больных из 413). Результаты анализа случаев РЛ свидетельствовали о том, что лишь в 63,4% наблюдений она была выполнена своевременно, соответственно в 36,6% такое повторное вмешательство было несвоевременным.

ДИАГНОСТИКА ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Несвоевременное выполнение РЛ наиболее часто отмечали у больных с нетипичными клиническими проявлениями осложнений. Трудности диагностики и определения показаний к РЛ, как это ни парадоксально, могут быть обусловлены усовершенствованием интенсивной терапии, которая носит преимущественно синдромный характер, существенно изменяет клиническую картину развившегося осложнения, уменьшает выраженность острых проявлений. Таким образом, привычные признаки «катастрофы» в брюшной полости и сопутствующие ей сдвиги в гомеостазе становятся не столь очевидными .

На основании клинических проявлений осложнения показания к РЛ были определены лишь у 6,1% больных. Большое значение в такой ситуации приобретает использование инструментальных методов наблюдения и обследования больных в послеоперационном периоде. С учетом полученных данных был выполнен подробный анализ клинических, инструментальных,лабораторных признаков осложнений, одной из целей которого было получение информации, которая позволила бы создать алгоритм поиска наиболее специфичных инструментальных признаков осложнений. Такой алгоритм необходим для уменьшения влияния «человеческого фактора» на выбор оптимального срока выполнения РЛ.

Очевидно, что поводом для диагностического поиска становились особенности течения послеоперационного периода. В зависимости от вида предполагаемого послеоперационного осложнения применяли различные инструментальные методы либо их сочетание. Исключение составили случаи, когда клиническая картина осложнения убедительно свидетельствовала о необходимости РЛ (в основном при остро развившемся послеоперационном перитоните или кровотечении).

В ходе анализа было установлено, что несмотря на нетипичные клинические признаки послеоперационных осложнений, их абсолютно бессимптомного течения не бывает. Первыми клиническими проявлениями, которые могут указывать на необходимость более тщательного динамического наблюдения больных с мониторированием гемодинамических и лабораторных показателей, становятся такие устойчивые признаки, как ухудшение общего самочувствия (96,7%), прогрессирующая тахикардия (84,5%), развитие икоты, тошноты, рвоты и вздутия живота, а также перемежающийся парез кишечника (80,0%).

Учет различных лабораторных показателей дополняет информацию о вариантах клинического проявления послеоперационных осложнений. Однако следует отметить, что лабораторные показатели неспецифичны для большинства типов осложнений и отражают выраженность нарушений гомеостаза в целом.

Использование в раннем послеоперационном периоде рентгенологического, ультразвукового (УЗ) и эндоскопического методов исследования имеет решающее значение для уточнения диагноза и своевременного определения постановки показаний к выполнению РЛ.

Показанием к проведению инструментальных исследований следует считать наличие в раннем послеоперационном периоде признаков, позволяющих предположить развитие осложнений со стороны органов брюшной полости. В ходе выполнения исследования были проанализированы наиболее информативные диагностические признаки осложнений, выявленные с помощью инструментальных методов.

Для диагностики послеоперационных осложнений применяли следующие инструментальные методы:

1) рентгенологические (в 64,1% случаев), в том числе полипозиционное бесконтрастное исследование органов грудной клетки и брюшной полости, рентгеноконтрастные методы (изучение пассажа бариевой взвеси по кишечнику — проба Шварца, фистулография, эндоскопическая ретроградная холангиопанкреатография, рентгеноконтрастное исследование ободочной кишки — ирригография);
2) динамическое УЗ исследование (УЗИ) органов брюшной полости (в 34,6% случаев);
3) компьютерную томографию (КТ) органов брюшной полости (в 5,7% случаев);
4) диагностическая лапароскопию (в 5,7% случаев)
 5) эзофагогастродуоденоскопию (в 4,1% случаев).

К рентгенологическим проявлениям послеоперационных осложнений, при которых требовалось выполнение РЛ, относили признаки следующих осложнений: перитонита (изменение контуров и подвижности диафрагмы) — в 75,2% случаев; наличия жидкости или ограниченных скоплений под диафрагмой, в боковых каналах и (или) между петлями тонкой кишки — в 36,8% случаев; функциональной кишечной непроходимости — в 93,8% случаев; непроходимости кишечника — чаши Клойбера, растянутые петли тонкой и толстой кишки в виде арок, растянутых круговых складок, отсутствие газа в толстой кишке — в 27,8% случаев; стойкой задержки сульфата бария — в
100% случаев и др. Кроме того, могут быть выявлены признаки панкреатита (функциональные изменения желудка и 12-перстной кишки, изолированное вздутие поперечной ободочной кишки, признаки дуоденостаза в 55,6% случаев панкреатита).

К признакам послеоперационных осложнений,выявляемым с помощью УЗИ, относили следующие: скопление жидкости в брюшной полости, наличие формирующихся инфильтратов и абсцессов, расширение просвета тонкой кишки с большим количеством жидкого содержимого и газа, отсутствие ультразвуковых признаков перистальтики и наличие выпота в сальниковой сумке (такие признаки отмечены в 67,4%;86,4%; 80,1% и 18,4% случаев соответственно).

Применение КТ брюшной полости улучшает диагностику инфильтратов и абсцессов в брюшной полости при получении неопределенных данных УЗИ, а также помогает выявить свободную жидкость в брюшной полости.

Наиболее ранняя и точная диагностика соответствующих осложнений достигалась с помощью лапароскопии (точность диагностики такого метода составляла 95,6%). Диагностические критерии перитонита включали: выраженную гиперемию и инфильтрацию брюшины, парез кишечника, экссудат с примесью фибрина, наличие дефекта в области анастомоза или участка некроза стенок полого органа. К лапароскопическим признакам кишечной непроходимости относят: раздутые петли тонкой кишки выше места препятствия с истончением стенок, увеличением сосудистого рисунка и скоплением жидкости в просвете кишки, снижением ее перистальтики. Очевидно, что наличие существенного количества жидкой крови или сгустков крови свидетельствует о внутрибрюшном кровотечении. При послеоперационном панкреатите определяются пятна стеатонекроза, имбибиция клетчатки малого сальника и желудочно-ободочной связки при одновременном скоплении выпота в брюшной полости, а также визуализируется воспалительный инфильтрат в области поджелудочной железы.

Результаты анализа клинических наблюдений свидетельствуют о том, что поздняя диагностика послеоперационных осложнений нередко была обусловлена либо недостаточно полным использованием инструментальных методов диагностики, либо недооценкой данных, полученных с помощью таких методов.

На основании анализа собственных наблюдений сложилось мнение о необходимости более частого применения всего арсенала диагностических средств для выявления послеоперационных внутрибрюшных осложнений. При наличии признаков неблагополучного течения послеоперационного периода обследование больного следует начинать с УЗИ органов брюшной полости и использования бесконтрастных рентгенологических методов. При наличии косвенных признаков патологических изменений для уточнения диагноза на следующем этапе необходимо применять рентгеноконтрастные методы лучевой диагностики, включая КТ, а также выполнять лапароскопию. Важным представляется использование инструментальных методов в динамике, что повышает их диагностическую эффективность. Указанный алгоритм приводит к увеличению периода обследования, направленного на точную диагностику послеоперационных осложнений.

Своевременность диагностики осложнений и выполнения РЛ достигалась с помощью комплексного подхода, при котором сочетались анализ слабовыраженных и нетипичных клинических проявлений, особенности первичной операции, интраоперационных данных при их сопоставлении с возможными ошибками, допущенными в ходе ее выполнения. Кроме того, учитывались результаты лабораторных и инструментальных методов обследования. Применение всего комплекса диагностических методов позволило своевременно выполнить РЛ в 63,4% случаев и снизить летальность с 60,0% при поздней РЛ до 32,6% при своевременном выполнении повторного вмешательства.

ПРИНЦИПЫ ЛЕЧЕНИЯ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННЫХ ВНУТРИБРЮШНЫХ ОСЛОЖНЕНИЙ

Лечение послеоперационных осложнений считается сложной задачей, для выполнения которой требуется повышенное внимание хирургов и реаниматологов.
Все больные с такими осложнениями находятся в тяжелом состоянии, которое определяется выраженностью основного заболевания, особенностями первичной операции, осложнениями в целом и необходимостью повторного оперативного вмешательства.

Лечение послеоперационных осложнений в настоящее время включает комплекс вмешательств, в котором интенсивные консервативные реанимационные мероприятия выполняются одновременно с РЛ, играющей основную роль в таких случаях. Объем и методы выполнения РЛ зависели от причины повторного чревосечения, объективного состояния больного: они могли носить как паллиативный, так ирадикальный характер и рассматриваться как окончательный или промежуточный этап лечения. Учитывая трудности диагностики в таких случаях, а также психологический барьер, который может возникнуть у оперирующего хирурга, показания к РЛ формулируются в ходе консилиума, а повторную операцию выполняет другой (более опытный) хирург с участием врача, который ранее оперировал больного.

РЛ включала в себя следующие этапы:
1) доступ к органам брюшной полости;
2) устранение причины или источника осложнения;
3) санация и дренирование брюшной полости, назоэнтеральная и назогастральная интубация;
4) закрытие брюшной полости (временное или окончательное).
Предоперационную подготовку обычно сводили до минимума, поскольку осложнение, как правило, развивается на фоне интенсивной консервативной терапии, однако при тяжелой эндогенной интоксикации с выраженными нарушениями гемодинамики, наличии острой почечной недостаточности необходимо проводить более длительную подготовку с целью стабилизации гемодинамических показателей.

К основным мероприятиям предоперационной подготовки относят:
— введение желудочного зонда с эвакуацией содержимого;
— катетеризацию центральной вены (если не выполнена ранее), мочевого пузыря;
— коррекцию нарушений сердечно-сосудистой,дыхательной и мочевыделительной систем с помощью применения лекарственных средств;
— внутривенное введение антибактериальных препаратов.

К важным этапам РЛ относят полноценную санацию, соответствующее дренирование брюшной полости и декомпрессию желудочно-кишечного тракта, которые при деструктивном панкреатите дополняют дренированием сальниковой сумки и желчного пузыря. 

ПЛАНОВЫЕ САНАЦИИ БРЮШНОЙ ПОЛОСТИ

Особые трудности возникают при лечении послеоперационного перитонита, развивающегося как после плановых, так и экстренных операций, которые были выполнены на фоне уже имевшегося перитонита или в его отсутствие.

В целом на исход РЛ оказывают влияние такие факторы, как: возраст больных; фаза послеоперационного периода, в которую выполнено повторное чревосечение; вид послеоперационного осложнения; продолжительность периода между развитием первых клинических признаков осложнения и проведения повторной операции, а также объем и методы ее выполнения; применение соответствующей антибактериальной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Инструментальные методы диагностики, такие  как УЗИ, КТ и лапароскопия, выполняемые в динамике, имеют большую информативность и позволяют выявить возникшие послеоперационные осложнения в ранние сроки, когда применяемые вмешательства наиболее эффективны.

2. РЛ независимо от типа осложнения и особенностей его развития оказывается наиболее эффективной в случаях, когда показания к ее выполнению устанавливаются на основании соответствующих критериев, а не в случаях, когда ее выполняют по жизненным показаниям и она носит характер «операции отчаяния».

3. Наибольшая эффективность лечения больных с тяжелыми формами распространенного перитонита достигается в группе больных, у которых применяют тактику плановых санаций.

Теги: брюшная полость, рентгенограмма
234567 Начало активности (дата): 07.11.2015 22:32:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова:  осложнения, операция, брюшная полость
12354567899