06.11.2015
ГНОЙНО-НЕКРОТИЧЕСКИЕ ПОРАЖЕНИЯ СТОПЫ, КРИТИЧЕСКАЯ ИШЕМИЯ НИЖНИХ КОНЕЧНОСТЕЙ И САХАРНЫЙ ДИАБЕТ. ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ
В настоящее время во всех странах, и особенно экономически развитых, увеличилось число больных сахарным диабетом (СД), а распространенность этого заболевания среди взрослого населения в целом достигает 5–6% .
В настоящее время во всех странах, и особенно экономически развитых, увеличилось число больных сахарным диабетом (СД), а распространенность этого заболевания среди взрослого населения в целом
достигает 5–6% .Дистальный тип окклюзионно-стенотического поражения при СДС, наблюдаемый у 70–90% больных, а также наличие гнойно-некротических изменений в тканях стопы, которые отмечаются в 60–85%случаев обусловливают возможность выполнения реконструктивных операций на магистральных арте-
риях нижних конечностей лишь у 20–40% больных. При наличии критической ишемии нижних конечностей (КИНК) в отсутствие коррекции артериального кровотока частота выполнения больших ампутаций составляет 70—90% , а летальность после них достигает 60–70% . Именно поэтому существенный прогресс в лечении больных с нейроишемической формой СДС при дистальном типе сосудистого поражения и наличии гнойно-некротического очага на стопе связывают с применением и усовершенствованием методов рентгеноэндоваскулярной хирургии.
Эффективность выполнения ЧТБА по ангиографическим критериям на уровне берцово-стопного сегмента
достигается в 95% наблюдений , а через 6–24 мес признаки КИНК отсутствуют у 75–78% больных .
Вместе с тем во всех работах отечественных и зарубежных авторов, в которых оценивалась эффективность
ЧТБА, доля больных с изменениями на стопе, ограниченными лишь самостоятельно заживающими после
успешно выполненной ангиопластики поверхностными язвами, достигает 70–80%. Тактика лечения больных с обширными гнойно-некротическими дефектамина стопе до настоящего времени не разработана.
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ
В ходе выполнения проспективного обсервационного исследования проанализированы результаты обследования и комплексного хирургического лечения 72 больных с нейроишемической формой СДС, которым коррекцию кровотока в магистральных артериях выполняли с помощью ЧТБА. В исследование включались все последовательно обратившиеся больные в период с сентября 2006 г. по сентябрь 2010 г., у которых
отмечалось сочетание гнойно-некротического очага на стопе по классификации (Wagner степень III или IV)и критической ишемии пораженной конечности (по критериям TASC II).
Продолжительность периода между развитием трофических изменений на стопе и обращением в наше лечебное учреждение в среднем составляла 71,2±64,0 суток (от 2 суток до 10 мес). Такая вариабельность этого периода обусловлена тем, что при возникновении трофических изменений на пальце или стопе лишь 22 больных (30,6%) непосредственно обратились в нашу клинику, а 50 (69,4%) были переведены из других лечебных учреждений, продолжительность пребывания в которых в среднем достигала 2,5 мес.
На предшествующих этапах оказания помощи у 34 больных (47,2%) применяли консервативную антибактериальную и «сосудистую» терапию такими препаратами, как актовегин, трентал и никотиновая кислота;
исследование сосудов с помощью инструментальных методов (ультразвуковое дуплексное сканирование,рентген,
контрастная ангиография) было выполнено у 33 больных (45,8%). По результатам обследования в 2 случаях (2,8%) была назначена терапия препаратами простагландина Е1 (Вазапростан), в 4 (5,6%) выполнена
ЧТБА артерий нижних конечностей, в 16 (22,2%) — различные вмешательства на стопе. Сосудистыми хирургами были проконсультированы 23 больных (31,9%):в связи с наличием гнойно-некротического очага на стопе и (или) дистальным типом сосудистого поражения им было отказано в хирургической реваскуляризации. Следует отметить, что 17 больным (23,6%) на предшествующих этапах лечения предлагали выполнение высокой ампутации нижней конечности (на уровне голени и средней трети бедра — в 3 и 14 случаях,соотв.).
Состояние больных в момент госпитализации и в ходе наблюдения оценивали по клиническим, лабораторным и инструментальным методам обследования.
Такие же методы применяли и для оценки динамики раневого процесса. Для определения степени выраженности дистальной диабетической полинейропатии устанавливали степень снижения чувствительности на стопах. Выполняли рентгенографические и бактериологические исследования. Микроциркуляцию в коже стопы оценивали с помощью динамического исследования парциального напряжения кислорода в коже(ТсрО2) до ЧТБА, на 1-е, 3-и, 7-е, 14-е и 30-е сутки после ЧТБА, а также перед ПРС. Объем поражения магистральных артерий нижних конечностей определяли с помощью дуплексного сканирования и рентгеноконтрастной аортоартериографии; последнюю применялии в ходе выполнения ЧТБА.
РЕЗУЛЬТАТЫ И ОБСУЖДЕНИЕ
Поражение тканей, соответствующее III и IV степеням по классификации Wagner, отмечено у 52,8%и 47,2% больных соотв. В зависимости от объема и тяжести гнойно-некротического процесса на пораженной стопе в момент госпитализации все больные были разделены на четыре группы.
По данным дуплексного сканирования и ангиографии, у всех обследованных больных были выявлены гемодинамически значимые нарушения в магистральных артериях нижних конечностей. Частота поражения артерий аортоподвздошной зоны не превышала 12,5%,артерии бедренно-подколенного сегмента вовлекались в окклюзионно-стенотический процесс в 52,8%случаев, артерии голени — у всех больных, а артерии
стопы — у 63,9%. Причем изолированное поражение только артерий голени и стопы диагностировали в
34 случаях (47,2%), а поражение на многих уровнях в аортоподвздошной, бедренно-подколенной зонах и
дистальном сосудистом русле — в 38 (52,8%).В структуре изменений артерий голени во всех
группах больных преобладали тяжелые формы поражения в виде окклюзий двух или трех артерий, на долю
которых пришлись 34,7% и 29,2% соотв. В структуре поражений артерий стопы 45,6% составили окклюзии
одной из магистральных артерий, однако окклюзии трех или всех артерий стопы наблюдались у 17,4% и
21,7% больных соотв.
Комплексное хирургическое лечение включало три компонента: ЧТБА пораженных артерий, ХО гнойно-некротического очага и ПРС после купирования ишемии и перехода гнойно-некротического процесса репаративную стадию. В связи с этим лечение больных носило этапный характер и включало от 2 до 8 оперативных вмешательств на стопе и сосудах пораженной нижней конечности.
Независимо от глубины и распространенности гнойного процесса на стопе определяющим фактором при выборе тактики дальнейшего комплексного хирургического лечения была характеристика местного процесса, т.е. выбор тактики зависел от того, носил процесс преимущественно характер сухой гангрены или проявлялся в виде влажных некрозов или флегмоны стопы.
При ограниченном гнойно-некротическом очаге(1-я группа), сухой гангрене одного или нескольких пальцев (2-я группа) и отсутствии признаков перифокального воспаления первый этап комплексного хирургического лечения включал выполнение ЧТБА.Даже наличие обширной гнойно-некротической раны(у 11 больных 3-й группы) в случае ее эффективного дренирования, но в отсутствие системной ответной реакции на гнойную хирургическую инфекцию не считалось противопоказанием к выполнению ЧТБА на первом этапе лечения.
После восстановления магистрального кровотока в артериях пораженной нижней конечности приступали
к хирургическому лечению гнойно-некротического очага на стопе. После выполнения ЧТБА объем первой
ХО включал удаление только гнойно-некротического очага с сохранением всех не утративших жизнеспо-
собность тканей, причем раны после ХО оставались открытыми. Число ХО определялось течением раневого процесса и зависело от эффективности ЧТБА(полное восстановление магистрального кровотока в артериях стопы или неполное), от скорости восстановления микроциркуляторного русла и адаптации тканей стопы к условиям восстановленного кровотока.
Показанием к выполнению повторных ХО считали развитие в ране вторичных некрозов тканей и гнойного отделяемого. Повторные ХО также носили сберегательный характер по отношению ко всем не изменен-
ным визуально тканям стопы.
При наличии флегмоны стопы, влажной гангрены одного или нескольких пальцев (больные 4-й группы), плохо дренируемых ран с гнойными затеками в полость рядом расположенных суставов или фасциальных пространств стопы (5 больных 3-й группы) ХО гнойно-некротического очага выполняли до реваскуляризации. Объем ХО в данных случаях не носил радикального характера и ограничивался экзартикуляцией пораженного пальца, вскрытием флегмоны,дренированием вовлеченных в гнойно-некротический процесс фасциальных пространств стопы и некрэктомией. В таких случаях ЧТБА обычно выполняли через 3–5 суток (иногда на следующий день) после ХО гнойно-некротического очага и стабилизации общего состояния больных. После ЧТБА при необходимости
выполняли повторные ХО.Заключительным этапом лечения становилась ПРС.
Под ПРС понимали реконструктивные хирургические вмешательства на костно-суставном аппарате стопы
и пластические операции, направленные на ликвидацию патологических полостей и закрытие раневой
поверхности культи стопы. Совокупность указанных хирургических вмешательств позволяет сформировать
опороспособную культю стопы определенной формы и конфигурации и предотвратить в последующем развитие патологических образований (натоптышей и язвенных дефектов).
Показаниями к проведению ПРС считали:
— полное купирование ишемии (теплая стопа,отсутствие боли в ноге, отчетливая пульсация на тыльной артерии стопы и (или) задней большеберцовой артерии, ТсрО2 более 30 мм рт.ст.);
— вторую фазу раневого процесса (рана выполнена грануляционной тканью, могут быть участки краевой эпителизации);
— удовлетворительную кровоточивость тканей в ходе выполнения операции, которая свидетельствовала об адекватном кровоснабжении тканей стопы.
Противопоказаниями к выполнению ПРС считали крайне тяжелое общее состояние больного вследствие
декомпенсации СД, прогрессирования его осложнений или сопутствующих заболеваний, когда риск оперативного вмешательства становился слишком высоким.
В таких случаях раны заживали вторичным натяжением.
Продолжительность периода между выполнением
ЧТБА и ПРС составляла от 17 до 115 суток и в среднем достигала 51,3±22,8 суток. Такая большая вариабельность была обусловлена медленным приростом ТсрО2 после ЧТБА, а достижение критического порога в
30 мм рт.ст. у большей части больных отмечалось лишь через 40–50 суток.
Наиболее высокая потребность в повторных ХО отмечена у больных, оперированных в других медицинских учреждениях (3-я группа), однако и в этой группе у всех больных удалось сохранить конечность, а частота ПРС достигала 81,3%. Все высокие ампутации выполнены у больных 2-й группы в связи с неполной реваскуляризацией и прогрессированием ишемии, а также увеличением гнойно-некротического очага нижней конечности. Однако у 2 больных этой группы удалось сохранить коленный сустав, и в настоящее время они пользуются протезами. В 4-й группе реконструктивный этап лечения выполнен более чем в 55,6% случаев, а у 38,9% больных с тяжелым общим
состоянием и крайне высоким анестезиологическим риском удалось добиться заживления ран вторичным
натяжением и, таким образом, сохранить стопу. В этой группе больных отмечен один летальный исход,
причиной которого стала массивная тромбоэмболия легочной артерии, развившаяся на 21-е сутки лечения;
во время пребывания в стационаре у этой больной была вскрыта флегмона стопы, выполнены экзартикуляция I пальца по поводу влажной гангрены и ЧТБА сполным восстановлением магистрального кровотока в
нижней конечности, по данным контрольного дуплексного сканирования.
В целом сохранить стопу/культю стопы удалось у 68 больных (94,4%), в том числе и у 17 пациентов, которым в других лечебных учреждениях была предложена высокая ампутация. Причем ПРС выполнили в53 случаях (73,6%), что позволило достичь первичного натяжения, т.е. наиболее благоприятного исхода, который обеспечивает более эффективную профилактику развития рецидивов язвенно-некротических процессов на соответствующей стопе. Таким образом, снижение числа высоких ампутаций нижних конечностей и госпитальной летальности больных с нейроишемической формой СДС возможно только при разработке индивидуальной тактики комплексного хирургического лечения, которая включает современные методы реваскуляризации и операции на тканях стопы.
Теги: стопа, сахарный диабет
234567 Начало активности (дата): 06.11.2015 20:57:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: стопа, нагноение, лечение
12354567899
