06.11.2015
ОСТРЕЙШИЙ ПЕРИОД ТРОМБОЭМБОЛИИ ЛЕГОЧНОЙ АРТЕРИИ: ПРОБЛЕМЫ ДИАГНОСТИКИ НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Известны трудности диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на догоспитальном этапе, которые могут быть обусловлены как объективными, так и субъективными факторами.
Известны трудности диагностики тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) на догоспитальном
этапе, которые могут быть обусловлены как объективными, так и субъективными факторами.
Цель догоспитального этапа диагностики включает формулировку первичного медицинского заключения, отража-
ющего вероятность ТЭЛА у конкретного больного,тяжесть состояния которого определяется потенциально угрожающими жизни осложнениями. По данным Европейского общества кардиологов, гипо- и гипердиагностика ТЭЛА может достигать 70% . Следует отметить, что на ранних стадиях клинические проявления ТЭЛА в 50% случаев сходны с таковыми у больных с острым коронарным синдромом (ОКС).
В литературе термин «острейший период болезни»используется при описании неотложных состояний. Несмотря на некоторые различия подходов к определению периода,который можно относить к острейшему, большинство
авторов считает, что такой период характеризуется высоким риском развития опасных для жизни осложнений, а также быстрыми темпами развития соответствующих патологических процессов, но в то же время их потенциальной обратимостью. Ни в одной из современных классификаций ТЭЛА не приводятся четкие критерии острейшего периода заболевания.
Вместе с тем, по нашему мнению, выделение такого периода представляется оправданным, поскольку по данным различных источников от 33 до 67% всех смертельных исходов при ТЭЛА приходится на первый час после развития клинических проявлений заболевания.
В литературе, опубликованной на английском языке, в большинстве случаев для обозначения как острейшего, так и острого периодов используется термин «acute». Как известно, в общей патологии по современным представлениям выделяют 4 периода развития болезни: 1) латентный (инкубационный для инфекционных заболеваний); 2) продромальный (период, предшествующий клиническим проявлениям болезни), в течение которого возможно развитие первых неспецифичных симптомов заболевания; 3) период клинических проявлений заболевания, характеризующийся наличием специфичных признаков; 4) период исходазаболевания.
Очевидно, что в острейший период могут развиваться клинические проявления заболевания, но, как уже ранее указывалось, четкие критерии острейшего периода ТЭЛА не разработаны.
По мнению большинства авторов, в течение первых 24 часов после развития ТЭЛА состояние больного нередко остается нестабильным .
Необходимо учитывать, что ТЭЛА с клиническими проявлениями могут предшествовать эпизоды тромбоэмболии мелких ветвей легочной артерии, при которых отсутствуют явные клинические симптомы.
ДГЭ — догоспитальный этап
ОКС — острый коронарный синдром
ОНМК — острое нарушение мозгового кровообращения
ПНПГ — правая ножка пучка Гиса
САД — систолическое артериальное давление
СМП — скорая медицинская помощь
ТЭЛА — тромбоэмболия легочной артерии
ЧСС — частота сердечных сокращений
ЭКГ — электрокардиограмма
RGS — Revised Geneva Score
МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ
В ходе выполнения исследования предполагалось:
1) установить частоту гипердиагностики ТЭЛА на догоспитальном этапе; 2) установить частоту гиподиагностики ТЭЛА на догоспитальном этапе; 3) оценить характеристики больных с низкой вероятностью ТЭЛА;4) сравнить особенности клинической картины и патологических изменений ЭКГ на догоспитальном этапе у больных в острейшем периоде ТЭЛА и при ОКС.
Вероятность ТЭЛА на догоспитальном этапе оценивали с помощью шкалы RGS . Все виды статистического анализа производили с использованием пакета программ Statistica 6.0. Анализ выполняли с помощью точного одностороннего критерия Фишера и критерия Манна–Уитни.
АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ГИПЕРДИАГНОСТИКИ ТЭЛА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
Шкала RGS считается эффективным методом предварительной оценки вероятности наличия ТЭЛА . В шкале RGS учитываются следующие факторы:возраст (старше или моложе 65 лет), перенесенный ранее тромбоз глубоких вен нижних конечностей или ТЭЛА, наличие в анамнезе хирургического вмешательства или травмы в течение предшествующего месяца.
Высокая чувствительность шкалы RGS при исполь-
Результаты ретроспективной оценки по шкале RGS свидетельствовали о том, что средняя или высокая
вероятность ТЭЛА статистически значимо чаще отмечалась в группе больных с подтвержденной ТЭЛА (у 56
из 61 больного, т.е. в 92% случаев) по сравнению с группой гипердиагностики ТЭЛА (у 26 из 41 больного, т.е. в
63% случаев; р=0,0005 для сравнения между группами).Следует отметить, что у 8% больных с подтвержденной
впоследствии ТЭЛА первично была определена низкая вероятность. Несмотря на доказанную эффективность,
шкала RGS считается лишь вспомогательным методом для предварительной оценки вероятности ТЭЛА.
Для предварительной оценки больного с предполагаемой ТЭЛА представляется важным учет анамнестических данных. В ходе выполнения данного исследования была подтверждена высокая диагностическая значимость постоянной формы фибрилляции и (или)трепетания предсердий.
Кроме признаков, учитываемых в шкале RGS, у больных с подтвержденной ТЭЛА по сравнению с груп-
пой гипердиагностики статистически значимо чаще(р<0,05) отмечались постоянная форма фибрилляции
и (или) трепетания предсердий в анамнезе, а также тахикардия с частотой сердечных сокращений (ЧСС)115 уд/мин и более, ЭКГ-признаки перегрузки правых отделов сердца (преимущественно за счет более высокой частоты выявления признака SIQIII). В подгруппе больных, у которых ТЭЛА была исключена, в 10% случаев отсутствовали патологические изменения ЭКГ, в то же время в подгруппе больных с подтвержденным диагнозом ТЭЛА таких случаев не было (р=0,02). По данным литературы, отсутствие патологических изменений на ЭКГ у больных с подтвержденной ТЭЛА при благоприятном исходе заболевания встречается в 77%наблюдений, а при неблагоприятном — в 29% . При эмболии ствола или главных ветвей легочной артерии и при эмболии мелких ветвей легочной артерии ЭКГ-признаки перегрузки правого желудочка регистрируют у 69,0% и 11,1% больных соотв.
С целью установления возможных причин гипердиагностики ТЭЛА (n=41) были проанализированы соответствующие истории болезни и (или) протоколы патологоанатомических исследований. Результаты анализа свидетельствовали о том, что в 24% случаев(т.е. у 10 из 41 больных) гипердиагностика ТЭЛА была допущена у больных с онкологическими заболеваниями. В подгруппе больных с неподтвердившейся ТЭЛА в ходе обследования в 10% случаев (т.е. у 4 из 41 больного) был диагностирован ОКС (инфаркт миокарда,нестабильная стенокардия). В целом в этой подгруппе у 49% больных выявлялись сердечно-сосудистые заболевания.
АНАЛИЗ СЛУЧАЕВ ГИПОДИАГНОСТИКИ ТЭЛА НА ДОГОСПИТАЛЬНОМ ЭТАПЕ
С целью анализа причин гиподиагностики ТЭЛА был выполнен анализ медицинской документации 83 больных, у которых диагноз ТЭЛА был подтвержден в ходе стационарного обследования или патолого-анатомического исследования. Результаты такого анализа свидетельствовали о том, что на догоспитальном этапе правильный диагноз не был установлен в 22 случаях.Причем в 54% случаев гиподиагностики ТЭЛА предполагался ОКС .
Следует отметить отсутствие статистически значимых различий по клиническим проявлениям острейшего периода заболевания в подгруппе гиподиагностики ТЭЛА (n=22) и в подгруппе больных, у которых ТЭЛА была диагностирована на догоспитальном этапе(n=61) . Результаты ретроспективной оценки по шкале RGS свидетельствовали о сходной вероятности ТЭЛА в обеих подгруппах.
По-видимому, причинами гиподиагностики ТЭЛА в указанных случаях были определенные патологические изменения на ЭКГ. В подгруппе больных с диагностированной на догоспитальном этапе ТЭЛА (ЭКГ регистрировалась у 97% больных) статистически значимо чаще, чем в подгруппе гиподиагностики (данные
ЭКГ были доступны у 95% больных), выявлялись признаки перегрузки правых отделов сердца: в 78% и 38%
случаев соотв. (р=0,001), а также статистически значимо реже выявлялись изменения сегмента ST (у 15% и
43% больных соотв.; р=0,01). Последнее, вероятно, и стало причиной частого ошибочного предположения
на догоспитальном этапе о наличии ОКС у больных с подтвержденной в последующем ТЭЛА. Следует отметить, что по данным П.В. Ипатова, отклонения сегмента ST от изоэлектрической линии при ТЭЛА регист-
рируют в 28–85% случаев (при тяжелых клинических проявлениях изменения сегмента ST регистрируют чаще).
ХАРАКТЕРИСТИКИ БОЛЬНЫХ С ТЭЛА И НИЗКОЙ ЕЕ ВЕРОЯТНОСТЬЮ ПО ДАННЫМ ОЦЕНКИ С ПОМОЩЬЮ RGS
В подгруппе больных (n=83) с подтвержденным диагнозом ТЭЛА (по данным обследования в стационаре или патолого-анатомического исследования)результаты ретроспективной оценки ее вероятности на догоспитальном этапе с помощью шкалы RGS у 8% больных свидетельствовали о низкой вероятности ТЭЛА .
СРАВНЕНИЕ ОСОБЕННОСТЕЙ КЛИНИЧЕСКИХ ПРОЯВЛЕНИЙ И ИЗМЕНЕНИЙ ЭКГ В ОСТРЕЙШЕМ
ПЕРИОДЕ ТЭЛА И ОКС
Для сравнения особенностей клинических проявлений и изменений ЭКГ в острейшем периоде ТЭЛА
и ОКС выполняли анализ данных о больных, у которых на догоспитальном этапе был установлен предварительный диагноз ОКС. Таких больных для целей анализа распределяли в две группы: группу больных,у которых в ходе последующего обследования был установлен диагноз ТЭЛА (n=18) и группу больных, у
которых по данным обследования отсутствовали признаки ТЭЛА (n=58).
Результаты ретроспективной оценки вероятности ТЭЛА по шкале RGS на момент первичного осмотра на
догоспитальном этапе свидетельствовали о том, что в 94% случаев у больных с предполагаемым ОКС и выяв-
ленной впоследствии ТЭЛА отмечалась средняя или высокая вероятность ТЭЛА по шкале RGS. В подгруппе
больных, у которых в последующем диагноз ТЭЛА не подтвердился, средняя или высокая вероятность по
шкале RGS выявлялась статистически значимо реже(в 48%, т.е. у 28 больных из 58 (р=0,0003 для сравне-
ния между подгруппой больных с подтвержденной и неподтвержденной ТЭЛА). По-видимому, установление средней или высокой вероятности ТЭЛА у больных с ОКС могло быть одной из основных причин ошибок
в диагностике ТЭЛА.
Теги: диагностика, тромбоэмболия
234567 Начало активности (дата): 06.11.2015 20:20:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: тромбоэмболия, легкие, артерии
12354567899
