05.11.2015
ДОКАЗАТЕЛЬНАЯ МЕДИЦИНА В НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ: ПРОБЛЕМЫ И РЕШЕНИЯ
Практика, основанная на принципах доказательной медицины, подразумевает сознательное, точное и разумное использование наиболее веских доказательств эффективности при выборе тактики лечения конкретного больного.
Практика, основанная на принципах доказательной медицины, подразумевает сознательное, точное и разумное использование наиболее веских доказательств эффективности при выборе тактики лечения конкретного больного. Практика доказательной медицины подразумевает сочетание клинического опыта врача с поиском и применением наиболее обоснованных доказательств эффективности тактики лечения, при которых учитывают мнение и предпочтения самого больного.
Алгоритм оказания помощи больному в
соответствии с принципами доказательной медицины
Этап 1. На основании результатов обследования больного сформули- руйте клинический вопрос Этап 2. Найдите наиболее веские доказательства эффективной тактики лечения Этап 3. Оцените обоснованность найденных доказательств и их применимость у данного больного Этап 4. Примените найденные доказательства в лечении данного больного Этап 5. Оцените эффективность применения тактики, основанной на доказательствах у данного больного Считается, что эффективность вмешательства определенно доказана, если подтверждения его положительного действия получены в ходе выполнения правильно организованного и достаточно крупного рандомизированного контролируемого испытания(РКИ), а еще лучше в ходе выполнения нескольких таких РКИ. Что же такое РКИ? РКИ определяют как клиническое исследование, в котором участников в случайном порядке (рандомизированно) распределяют в две(иногда и более) группы — основную, где применяется изучаемое вмешательство, и контрольную, где применяется плацебо или другое вмешательство. Такая структура исследования позволяет сравнить преимущества и недостатки применяемых вмешательств. Выполнение РКИ считается оптимальным методом установления причинно-следственной связи между применением определенного вмешательства и риском развития определенного клинического исхода. Это обусловлено тем, что крупное РКИ можно рассматривать как единственную схему исследования, которая обеспечивает сходство группы контроля и группы вмешательства по характеристикам, которые могут влиять на прогноз . В ходе выполнения РКИ определяют абсолютный риск развития определенных исходов в каждой группе, а также рассчитывают такой важный показатель, как снижение абсолютного риска. Снижение абсолютного риска отражает абсолютную разницу между риском развития определенного клинического исхода в основной и контрольной группах. По величине этого показателя нельзя судить об изменении риска в одной группе относительно другой; для этого следует использовать показатель относительного риска. Одним из важных для практикующего врача показателей эффективности определенного метода лечения является «число больных, которых необходимо лечить» это среднее число больных, которых необходимо лечить определенным методом в течение определенного времени, чтобы достичь определенного благоприятного исхода или предотвратить один неблагоприятный исход. ОСОБЕННОСТИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ В НЕОТЛОЖНОЙ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ Несмотря на то что неотложная медицинская помощь (НМП) как самостоятельная специальность существует не более 40 лет, она быстро становится одной из важных областей клинической практики. В США около 50% всех госпитализаций и 11% случаев оказания амбулаторной помощи осуществляются отделениями неотложной помощи Однако быстрое развитие НМП и ее возрастающая роль в оказании медицинской помощи в целом неизбежно создают много проблем. По мнению некоторых экспертов, НМП стала «жертвой собственной успешности». В течение последних 15 лет требования со стороны общества к НМП стали опережать возможности этой области медицины. Особую роль занимают необходимость в улучшении качества, безопасности и эффективности НМП за счет получения результатов клинических исследований в сочетании с быстрым рас- пространением новых знаний и их применением при лечении больных. Причем в настоящее время особенно актуальной становится именно проблема быстрого распространения новых доказательных данных. Это обусловлено большим числом исследований, а также разработкой новых технологий, которые существенно расширяют возможности диагностических и лечебных вмешательств при оказании НМП. В то же время в истории медицины имеются примеры того, что предполагаемая эффективность нового метода лечения далеко не всегда подтверждается в реальной клинической практике и/или в ходе РКИ, выполненных с соблюдением всех принципов доказательной медицины. Иногда такие методы на какое-то время даже могут включаться в клинические рекомендации в качестве вмешательства первого ряда . Еще более сложная ситуация возникает в тех случаях, когда практика оказания НМП сложилась до получения доказательств эффективности или неэффективности определенного вмешательства.
ПОДХОДЫ К УМЕНЬШЕНИЮ РАЗРЫВА МЕЖДУ ТАКТИКОЙ ЛЕЧЕНИЯ, ОСНОВАННОЙ НА ДОКАЗАТЕЛЬСТВАХ, И РЕАЛЬНОЙ КЛИНИЧЕСКОЙ ПРАКТИКОЙ Практикующий врач, у которого обычно не хватает времени на подробное изучение информации о результатах недавно выполненных исследований,нередко оказывается в сложной ситуации, когда появляются сомнения в том, что старый метод лечения,хотя и хорошо проверенный временем, на самом деле можно считать оптимальным, и появляется новый метод лечения, использование которого, как правило,требует дополнительных затрат, но он не обязательно становится более эффективным. Стандартная тактика поведения врача в такой ситуации, которая в течение многих десятилетий состояла в обращении за советом к старшему или более опытному коллеге, в настоящее время уже не так эффективна . Выбор тактики лечения на основании своего опыта и воспоминаний об отдельных случаях из практики перестал быть надежным. Другой подход,нередко широко практикуемый в настоящее время,остроумными английскими авторами обозначаетсякак метод BOGGSAT — аббревиатура выражения «Bunch of Guys and Gals Sitting Around Talking». Таким термином обозначают метод принятия решения в процессе обсуждения проблемы несколькими экспертами. Данный подход тоже далеко не всегда становится оптимальным. В процессе обсуждения нередко обращаются к сложившимся или общепринятым методам лечения и/или обследования, но далеко не всегда наиболее эффективным. Более того, даже опубликование в авторитетном медицинском журнале результатов недавно выполненного исследования не всегда становится гарантией того, что данные, полученные в ходе последующих клинических испытаний, полностью не опровергнут казалось бы сенсационное осно-вание для изменения тактики лечения. Доказательная медицина как раз и была создана как метод, который позволяет врачам выбрать более или менее объективные рекомендации по лечению конкретного больного или пострадавшего. Этот простой термин, как указывалось ранее, обозначает очень сложный процесс,который подразумевает тщательный поиск и анализ наилучших имеющихся доказательств для ответа на любой клинический вопрос. Поскольку доказательная медицина учитывает права больного на участие в принятии решения, при ответе на клинический вопрос предоставляют данные не только о «лучших» подходах к диагностике и лечению, но и альтернативных вмешательствах. Более того, опыт врача также принимается во внимание в практике доказательной медицины как часть процесса принятия клинического решения. Что же такое «доказательная медицина неотложной медицинской помощи» («evidence-based emergency medicine»)? Не содержится ли в таком понятии некоторое противоречие? Напомним, что термин доказательная медицина «evidence-based medicine» был впервые введен в начале 90-х годов ХХ века G. Guyatt [25] и теперь стал устойчивым медицинским термином. До сих пор возникает вопрос, необходимо ли выделять специально доказательную медицину НМП? Врач, оказывающий НМП, должен в ограниченный период времени дать определенный ответ на вопрос об эффективности или неэффективности или даже опасности применения определенного вмешательства у конкретного больного или пострадавшего. Часто такая задача становится очень непростой, особенно в условиях все возрастающего числа публикаций, посвященных опре- деленной проблеме, а также ограниченного времени для поиска доказательной информации и ее анализа . Таким образом, в реальной практике оказания НМП к началу ХХI века стало очевидным несоответствие между увеличением потребности врача быстро («по требованию») получать в сжатом виде доказательную информацию и ограничением времени для поиска и обработки такой информации.Несмотря на то что большая часть проблем, с которыми сталкиваются врачи, оказывающие НМП, ежедневно встречается в клинической практике во всех странах мира, далеко не всегда в полном объеме для их решения используют данные доказательной медицины, а реальная практика существенно различается в разных клиниках . Более того, даже результаты крупных РКИ, которые считают наиболее надежным источником доказательной информации, нередко становятся недоступными для крайне занятого практикующего врача, а оставаться в курсе новых изменений тактики лечения и обследования становиться все труднее. Все труднее стало у постели больного использовать современные доказательные основания для принятия клинического решения , поскольку таких оснований становится все больше, а имеющиеся клинические рекомендации не всегда отражают результаты совсем недавно выполненных исследований. Следует отметить, что доступность результатов исследований высокого качества, а также систематических обзоров, касающихся определенных клинических вопросов оказания НМП, не становятся достаточным компонентом практической реализации доказательной медицины. Для того, чтобы эффективно использовать полученные доказательства при лечении конкретного больного, врачи должны постоянно искать и оценивать качество предоставляемой доказательной информации. В практике оказания НМП с учетом всегда ограниченного времени важна также форма предоставления информации, которая бы допускала ее оперативное использование. Как оценить надежность и обоснованность доказательной информации? Для такой оценки используют уровни доказательности (levels of evidence). При составлении клинических рекомендаций при определении класса рекомендаций во многом учитывают уровни доказательности имеющейся информации. Обычно используют следующую классификацию уровней доказательности данных, на основании которых рекомендуются те или иные диагностические либо лечебные вмешательства: уровень доказательности А — данные получены во многих РКИ или в ходе многих мета-анализов РКИ; уровень доказательности В — данные получены в единственном РКИ или в крупных нерандомизированных исследованиях;уровень доказательности С — наличие лишь согласованного мнения экспертов и/или результатов небольших исследований, ретроспективных исследований, а также регистров. Несмотря на то что продолжаются споры по поводу относительной доказательной силы результатов отдельных исследований или систематического обзора таких исследований, в целом для НМП такие дискуссии не столь актуальны, поскольку чаще источником доказательной информации, к сожалению, становятся результаты лишь относительно небольших клинических испытаний. Главным исключением в этом случае,пожалуй, остается доказательная информация о тактике оказания НМП больным с острым коронарным синдромом или инсультом, поскольку доказательная база в таких случаях, как правило, включает результаты нескольких крупных хорошо организованных РКИ. Как бы там ни было, в области оказания НМП систематические обзоры становятся важным источником доказательной информации . В ходе выполнения систематических обзоров, которые посвящены опре- деленному клиническому вопросу, используют тактику наиболее полного поиска источников доказательной информации для того, чтобы уменьшить вероятность систематических ошибок, связанных с преимущественным опубликованием положительных результатов исследования, а также отбором больных. Кроме того, при составлении таких обзоров оценивают качество найденных доказательств, по возможности применяется специальный статистический метод — мета-анализ, который позволяет количественно представить обобщенные результаты анализируемых клинических исследований. Однако следует помнить, что несмотря на важность соблюдения определенных методических правил при составлении систематического обзора, включая метаанализ, на самом деле не всегда такие правила соблюдаются, что, естественно, снижает ценность любого систематического обзора. Для НМП указанные недостатки систематических обзоров оказались наиболее частыми, что нередко приводило к ложным выводам. Для того чтобы избежать указанных ограничений при использовании результатов метаанализа, следует убедиться, что он выполнялся в соответствии с определенными правилами выполнения мета-анализов, в частности с принятыми положениями QUOROM(Quality of Reporting of Meta-analyses), что, к сожалению, также не стало абсолютной гарантией улучшения качества публикуемых систематических обзоров . В такой ситуации особую роль играют систематические обзоры, которые публикуются Кокрановским сообществом, международным добровольным объединением исследователей и врачей, представителей всех медицинских специальностей с целью выполнения систематических обзоров высокого качества и предоставления их практикующим врачам . Высокое качество таких обзоров обеспечивается точным соблюдением заранее принятого и одобренного протокола систематического анализа, а также его соответствием строгим методическим стандартам и определенным порядком рецензирования выполненного анализа до его распространения среди врачей. В целом систематические обзоры, содержащиеся в Кокрановской библиотеке, имеют высокое качество но, к сожалению, в ней содержится лишь ограниченное число обзоров, посвященных проблемам оказания НМП и догоспитального лечения. Ситуация могла измениться в 2004 г., когда была предпринята попытка расширить роль Кокрановского сообщества в представлении обзоров, посвященных проблемам НМП . С этой целью была создана специальная группа Кокрановского сообщества (Cochrane Prehospital and Emergency Health Field), которая в 2011 г., к сожалению, прекратила свою работу. РАСПРОСТРАНЕНИЕ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ ИНФОРМАЦИИ СРЕДИ ВРАЧЕЙ КАК НЕОБХОДИМОЕ УСЛОВИЕ ПРАКТИКИ ДОКАЗАТЕЛЬНОЙ МЕДИЦИНЫ Не менее важной проблемой доказательной НМП считается предоставление доказательной информации практикующим врачам. Для эффективного распространения такой информации создана отдельная область деятельности, которая специализируется на «передаче знаний» («knowledge translation») от исследователей к врачам, непосредственно участвующим в лечении больных и пострадавших. Подобная деятельность интегрирует такие области, как проведение исследований, обучение, улучшение качества лечения и разработка электронных систем, облегчающих передачу информации о выполненных исследованиях непосредственно практикующему врачу с целью использования ее в повседневной клинической практике. Это особенно важно, учитывая все возрастающий разрыв между современными данными об эффективных тактиках лечения и их ограниченным внедрением в практическую медицину. В частности, использование специальных компьютерных программ, помогающих врачу принять клиническое решение, основанное на доказательствах, может уменьшить разрыв между научными достижениями и реальной практикой оказания НМП. Эксперты Института медицины США предполагают, что невозможность передачи полученных знаний в клиническую практику становится одним из основных барьеров на пути использования достижения биомедицинских наук . Касается ли это оказания НМП,лечения хронических заболеваний или профилактики их развития, очевидно, что в настоящее время больные часто не получают лечение, соответствующее клиническим рекомендациям; в то же время в схемах их лечения могут использоваться потенциально небезопасные методы, эффективность которых не доказана. Так, результаты исследования, включавшего данные о 6700 больных, свидетельствовали о том, что примерно в 45% случаев из них не применялось лечение, соответствующее клиническим рекомендациям . Таким образом, имеется очень много проблем в получении доказательной информации в области НМП и ее распространении среди врачей. Вероятно, в решении таких проблем большая роль должна отводиться профессиональным организациям. С целью более полного и своевременного внедрения научно доказанных фактов в практику оказания НМП в рамках недавно созданной Межрегиональной общественной организации «Научно-практическое общество врачей неотложной медицины» предполагается создание секции Доказательной неотложной медицинской помощи.
М.Ш. Хубутия НИИ скорой помощи им. Н.В. Склифосовского, Москва
Теги: медицина, пациенты, исследования
234567 Начало активности (дата): 05.11.2015 17:57:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: медицина, исследования
12354567899
