Опыт лечения больных с разгибательным вывихом надколенника
В настоящее время большинство авторов признают, что врожденный вывих надколенника является проявлением диспластических изменений опорно-двигательной системы.
В настоящее время большинство авторов признают, что врожденный вывих надколенника является проявлением диспластических изменений опорно-двигательной системы. Заболевание иногда длительное время протекает скрыто, а затем проявляется и относительно редким разгибательным привычным или рецидивирующим вывихом надколенника, когда он вывихивается не при сгибании, а при разгибании в коленном суставе и смещается кнаружи и, как правило,кверху. При сгибании коленного сустава надколенник может занимать правильное анатомическое положение.
Оперировали 11 больных (14 коленных суставов) с врожденным разгибательным вывихом надколенника. Возраст больных варьировал от 14 до48 лет .Впервые надколенники начали вывихиваться ввозрасте от пяти до четырнадцати лет, а у одной пациентки – в 48 лет. Вывих надколенников происходил, когда при разгибании коленные суставы находились под углом 160-165°. Для облегчения своего состояния больные бинтовали коленные
суставы эластичным бинтом, при ходьбе ограничивали разгибание коленного суставаПри обследова-
нии применяли клинический,рентгенологический,сонографический методы и компьютерную томографию.
По рентгенограммам определяли расстояние от надколенника до щели коленного сустава и его положение по
отношению к наружному мыщелку бедренной кости. При высоком стоянии надколенника производили расчет насколько нужно низвести связку с надколенником. На полученных томограммах определяли угол латерализации связки надколенника,величину необходимого смещения ее медиально, а также угол раскрытия блока бедренной кости.
Так как при рассматриваемой патологии ведущей анатомической основой является аномалия расположения наружной широкой мышцы,то мы считаем, что при разгибательном вывихе консервативное лечение неэффективно, потому что не устраняет основную причину его появления. Радикальным является оперативное лечение. Всем пациентам для устранения разгибательного вывиха надколенника применили реконструктивную операцию на разгибательном аппарате коленного сустава.
Методика операции . Производили разрез,отступив на два сантиметра проксимальнее надколенника по его наружному краю до бугристости большеберцовой кости. Выделяли наружную широкую мышцу от сращений с широкой фасцией бедра, отделяли ее сухожилие от латерального края надколенника и сухожилия прямой мышцы.
Затем дистальную часть мышечного брюшка наружной широкой мышцы и ее сухожилие смещали медиально. Сухожилие подшивали к основанию надколенника и сухожилию прямой мышцы спереди, а ее мышечное брюшко – к брюшку прямой мышцы спереди ближе к ее средине.
При этом направление волокон дистальной части брюшка наружной широкой мышцы и ее сухожильных пучков приближалось к оси сухожильных пучков прямой мышцы . Таким образом, исключали возможность смещения
надколенника кнаружи при сокращении четырехглавой мышцы, не уменьшая ее силу. После этого перемещали прямую и фиксированную к ней наружную широкую мышцы медиально и устанавливали надколенник в анатомически правильное положение. При латеральном смещении связки надколенника более 10 мм ее пе-
ремещали медиально на величину смещения. По нашим наблюдениям, если это не сделать, то останется тенденция к смещению надколенника кнаружи. Для этого связку отделяли от бугристости большеберцовой кости с надкостницей, а с медиальной стороны большеберцовой кости надкостницу предварительно отслаивали от кости на один-два сантиметра и в образовавшееся пространство подводили связку надколенника,которую фиксировали швами к отслоенному лоскуту надкостницы и бугристости кости. При высоком стоянии надколенника низводили связку с надколенником на необходимую величину,рассчитанную до операции. С этой целью до
отделения связки от бугристости определяли проксимальное место прикрепления ее к бугристости большеберцовой кости и отмечали спицей Киршнера, затем линейкой отмеряли расстояние, на которое нужно низвести связку с
надколенником, и на связке накладывали шовметку. Связку низводили с надколенником настолько, чтобы шов-метка был на одном уровне со спицей Киршнера, и фиксировали швами к большеберцовой кости поднадкостнично с натяжением, близким к норме. В процессе низведения надколенника следили за его центрацией по средней линии блока бедренной кости. После этого производили разрез длиной шесть сантиметров с внутренней стороны надколенника.Сухожильно-связочный аппарат и фиброзную капсулу рассекали вдоль, выкраивали из них два
лоскута, которые сшивали между собой с дублированием. Выполняли наложение компоновки аппарата Илизарова на голень. Через надколенник во фронтальной плоскости проводили спицу с напайкой снаружи, фиксировали ее в
шарнирном блоке, соединенном стержнями с компоновкой аппарата на голени . Затем проверяли, как перемещается надколенник при сгибании коленного сустава на 30º. Для контроля расположения надколенника по отношению к щели коленного сустава производили рентгенографию в боковой проекции в положении разги-
бания сустава на 180º . Если оставались погрешности в положении надколенника по отношению к щели коленного сустава, то осуществляли необходимую коррекцию и укрепляли дополнительными швами связку к проксимальной части бугристости большеберцовой кости.
У оперированных больных до лечения на рентгенограммах в прямой проекции надколенники располагались на передней поверхности наружного мыщелка бедра в восьми случаях, на передненаружной – в шести случаях. В пяти случаях расстояние от надколенников до щели коленных суставов было 20 мм. В девяти случаях до операции
расстояние от верхушки надколенников до щели коленных суставов было от 25 до 35 мм .
После операции расстояние от надколенников до щели коленных суставов было 15 мм. Надколенники располагались в блоке бедренной кости .
Контрольную проверку перемещения надколенника при сгибании коленного сустава во время операции мы считаем одним из важных моментов. При появлении признаков медиального смещения надколенника необходимо
уменьшить натяжение фиброзной капсулы и сухожильно-связочного аппарата и убедиться в правильном перемещении надколенника.
Диспластические изменения опорно-двигательной системы проявляются и разгибательным вывихом надколенника. Часто этот вид вывиха сопровождается высоким стоянием надколенника. Для устранения вывиха применяли реконструктивную операцию, направленную на уменьшение угла прикрепления сухожилия и дистальной части брюшка наружной широкой мышцы к прямой мышце и ее сухожилию.
До операции по компьютерной томограмме рассчитывали величину необходимого смещения связки надколенника медиально, а по рентгенограммам – величину низведения связки с надколенником. Для защиты перемещенной
связки надколенника от нагрузки на растяжение при разработке коленного сустава применяли компоновку аппарата Илизарова. Сращение связки с подлежащими тканями наступало через
три недели, что уточняли методом ультрасонографии и компоновку демонтировали. Перед ее демонтажем сгибание в коленном суставе было до 130-140º. При осмотре пациенток от двух месяцев до трех лет после лечения надколенник занимал анатомически правильное положение.
Улучшилась опороспособность конечности.Предложенный подход к лечению разгибательного вывиха надколенника позволил у всех пациенток получить хорошие результаты.
Теги: надколенник, дисплазия
234567 Начало активности (дата): 31.10.2015 18:46:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: коленный сустав, вывих надколенника
12354567899
