29.10.2015
Схема проекции лучевого нерва на уровне плеча
Частота ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении диафизарных переломовьплеча достигает 10-20 %
Частота ятрогенных повреждений лучевого нерва при лечении диафизарных переломов плеча достигает 10-20 % .
Применение современных способов остеосинтеза переломов плеча (интрамедуллярный блокируемый остеосинтез, малоинвазивный остеосинтез с помощью пластин) позволяет уменьшить количество данных осложнений, однако полностью избежать ятрогенных травм лучевого нерва даже с использованием новых технологий пока не удается . По этой причине изучение прикладной анатомии лучевого нерва на уровне плеча остается актуальным. При использовании заднего хирургического доступа хирургу необходимо знать расположение лучевого нерва по задней
поверхности плечевой кости, при использовании наружного или передненаружного доступов учитываются особенности проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к наружной поверхности плеча. При наложении аппаратов наружной фиксации учитывается топография лучевого нерва и по задней, и по наружной
поверхности плеча .
Предлагаемые рядом исследователей схемы определения проекционной анатомии лучевого нерва по отношению к задней или наружной поверхности плеча имеют похожие недостатки.В большинстве из них используются абсолютные величины по отношению к тому или иному анатомическому образованию. Эти величины у разных авторов существенно отличаются. По нашему мнению, проекционная анатомия лучевого нерва в первую очередь привязана к длине плеча индивидуума. Данная гипотеза была подтверждена нами при изучении топографии лучевого нерва у пациентов во время операций, у волонтеров при ультразвуковом исследовании, у анатомических объектов присекции .
Описание предлагаемой схемы
Для создания схемы проекции лучевого нерва на плече были использованы результаты анатомического,рентгенографического,ультразвукового и интраоперационного исследований. Согласно данным исследованиям, лучевой нерв пересекает заднюю поверхность плечевой кости таким образом, что делит условную длину плеча на два неравных отрезка: верхний (меньший) и нижний (больший). По результатам анатомического исследования нижний отрезок оказался равным 54,4 %от условной длины плеча, а по результатам инраоперационного исследования 54,7 %, что в среднем составило 54,6 %. По наружной поверхности лучевой нерв пересекает плечевую кость выше наружного надмыщелка плеча на расстоянии, равном 31,9 % от условной длины
плеча (по результатам ультразвукового исследования). За условную длину плеча принималось расстояние от акромиального отростка лопатки до локтевого отростка. Акромиальный отросток лопатки довольно большой. Поэтому в качестве внешнего ориентира мы использовали его наиболее выступающую задненаружную часть -
«акромиальный угол» (“acromion angle”) .Если округлить полученные величины, то расстояние от локтевого отростка до лучевого нерва по задней поверхности плеча (l) можно выразить формулой l = 0,55L, где «L» – условная
длина плеча («acromion – olecranon»).
Предлагаемая схема проекции лучевого нерва дает полезную информацию не только для поиска нерва, но и для принятия решения о необходимости его визуализации в каждом конкретном случае. Если линия предполагаемого
разреза не совпадает с проекцией лучевого нерва, и размеры фиксатора (например, пластины)таковы, что не будут контактировать с лучевым нервом, то в этом случае нет необходимости в идентификации лучевого нерва. Кстати, уже упомянутые хирурги T.W. Lau et al. во время выполнения малоинвазивного остеосинтеза
проксимальных переломов плеча с установкой пластины по наружной поверхности, пользуясь
ориентиром – «нерв на 8 см выше наружного надмыщелка плеча, пластина не должна опускаться дистальнее этой отметки» получили на 17 операций 3 ятрогенных повреждения лучевого нерва. Учитывая значительную вариабель-
ность длины плеча и соответственно величинырасстояния от наружного надмыщелка до лучевого нерва от 8 см до 15,8 см ], можно предположить, что и в серии больных T.W. Laet al. были пациенты, для которых ориентир в «8 см» был ошибочным и, вероятно, имелась прямая травматизация (натяжение) нерва инст-
рументами или пластиной.
Многие существующие схемы проекционной анатомии лучевого нерва на плече, основанные на использовании фиксированной абсолютной величины относительно внешнего ориентира,часто оказываются неэффективными, так как длина плеча у различных пациентов неодинаковая. Она варьирует в широких пределах: от 24,3 см до 38,3 см при измерении от акромиального отростка лопатки до наружного надмыщелка плеча, от 23,9 см до 33,3 см при
измерении от большого бугра до наружного надмыщелка плеча . В наших исследованиях от 28 см до 41 см при измерении от «акромиального угла» до локтевого отростка .
В то же время общие пропорциональные закономерности строения человеческого тела давно обнаружены и изучены. Так, древнеримский архитектор Марк Витрувий заметил, что природа распорядилась так, что длина пальцев у человека равна длине ладони, длина ушной раковины равна одной трети лица, а длина вытянутых в стороны рук равна росту. На основании некоторых выводов Витрувия, Леонардо да Винчи создал извест-
ный всем рисунок «Витрувианского человека»,который украшает собой итальянское евро.
Пропорциональные закономерности существуют и для внешних анатомических образований, и для
внутренних, в том числе и для лучевого нерва. Некоторые хирурги усматривают в топографии
лучевого нерва расовые особенности ..
Теги: лучевой нерв, топография
234567 Начало активности (дата): 29.10.2015 17:38:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: плечо, лучевой нерв, рентгенография
12354567899
