Профилактика контрактур локтевого сустава при лечении переломов дистального сегмента плечевой кости
Патогенез развития контрактур локтевого сустава (ЛС) многосторонний и включает в себя особенности анатомии этого сустава, часто сложный характер переломов, повреждение капсулы и связок, кровоизлияния в сустав и мягкие ткани, особенно при неправильной первичной лечебной иммобилизации, попытке закрытой репозиции и удержании отломков гипсовой повязкой.
Патогенез развития контрактур локтевого сустава (ЛС) многосторонний и включает в себя особенности анатомии этого сустава, часто сложный характер переломов, повреждение капсулы и связок, кровоизлияния в сустав и мягкие ткани, особенно при неправильной первичной лечебной иммобилизации, попытке закрытой репозиции и удержании отломков гипсовой повязкой позднем выполнении операции, ее некорректности из-за травматичности, отсутствия полной репозиции,должной жесткой фиксации переломов и рациональной реабилитации .
В то время как в зарубежной травматологии золотым стандартом лечения переломов дистального сегмента плечевой кости (ПДСПК) является консервативный метод для околосуставных переломов без смещения путем иммобилизации ЛС на срок 2-3 недели и хирургический метод открытой репозиции и внутренней фиксации (ОРВФ) околосуставных переломов со смещением и любых внутрисуставных переломов, то в нашей стране до
сих пор в большинстве клиник отсутствуют не только единый протокол лечения данных повреждений, но и единая шкала оценки ближайших и отдаленных результатов. Все это отражается на результатах лечения повреждений ЛС.
В основу работы лег анализ 112 клинических наблюдений больных с переломами дистального сегмента плечевой кости, лечившихся в КБСМП им. Н.В. Соловьева г. Ярославля за период с 2005-2009 г.У 97 (87 %) переломы были закрытыми, у 15(13 %) открытыми.
Согласно классификации АО/ASIF, внесус-тавные переломы (тип А) имели место у 26(23,21 %), неполные внутрисуставные (тип В)у 50 (44,64 %) и полные внутрисуставные (типС) – у 36 (32,14 %).
В своей работе использовали клинический и рентгенологический методы и компьютерной томографии, измерение амплитуды движений в ЛС. Отдаленные результаты в сроки до 3 лет изучены у 88 пациентов по шкале клиники Mayo для ЛС .
Тактика лечения определялась каждомубольному индивидуально с учетом возраста и общего состояния, тяжести сопутствующих повреждений и сопутствующих заболеваний, типа перелома, степени повреждения мягких тканей в
зоне локтевого сустава.
Для профилактики посттравматических контрактур ЛС соблюдали разработанные нами протоколы лечения.
Консервативно лечили 19 больных: с внесуставными переломами нижнего сегмента плечевой кости, если не было смещения отломков(тип А) – 10, пять с типом В и, если операция была противопоказана из-за декомпенсации со-
путствующих заболеваний, двое с переломами(тип С1.1), а также при отказе пациента от операции по одному c типом В2.2 и С1.1.
Протокол консервативного лечения заключается в следующем: отказ от попыток закрытой репозиции; иммобилизация ЛС в течение 3-4недель в шарнирном ортезе под углом сгибания сустава 60°; движения в плечевом суставе и кисти разрешают со второго дня; обязательно в течение первых пяти суток придают возвышенное
положение конечности, укладывая еѐ на подушки, в первые 48 часов проводят местное охлаждение локтевой области с целью уменьшения отека и профилактики сдавления мягких тканей;с первого дня для предупреждения рубцевания ткани назначается Индометацин по 25 мг три раза в день курсом 4-6 недель с одновременным
приемом гастропротекторов.
Рентгенологический контроль через 10 дней.Если вторичное смещение отсутствует, то продолжать иммобилизацию еще 2 недели. Через 3 недели от момента травмы проводится повторный рентгенологический контроль. Если смещения нет, то разрешаются сгибательные разгибательные и ротационные движения в ЛС. Иммобилизация ортезом продолжается до 6-8 недель.Отдаленные результаты изучены у 15 из 19 консервативно лечившихся. У всех 6 пациентов с внесуставными переломами (тип А) результат был отличный и хороший. Из 6 с неполными внутрисуставными переломами (тип В) хороший результат был только у одного, у четырех удовлетворительный и один неудовлетворительный. Из трех с полными внутрисуставными переломами (тип С)отличного и хорошего результата не было ни у одного, у одного удовлетворительный и еще у двух – неудовлетворительный.
ВЫВОДЫ
1. Локтевой сустав очень склонен к развитию экстра- и интраартикулярной посттравматической контрактуры и гетеротопической оссификации в ответ на травму, хирургические манипуляции, длительную иммобилизацию.
2. Протокол консервативного лечения ПДСПК с началом активных движений через 2-3 недели при переломах типа А без смещения или переломах типа А, В или С со смещением,когда оперативное лечение было невозможным,
помог достичь отличных и хороших функциональных результатов лечения у 46,66 % пациентов и у всех 100 % с внесуставными переломами без смещения отломков.
3. При ПДСПК типа А со смещением или любых внутрисуставных переломах типа В или С показано проведение операции открытой репозиции и внутренней фиксации в первые 24часа после травмы или на 5-7 сутки после под-
готовки мягких тканей локтевой области. Предоперационная подготовка травмированной локтевой области является важным элементом успеха в лечении. Она включает рациональную первичную иммобилизацию ЛС в возвышенном положении, тщательную подготовку мягких тканей с использованием фармакотерапии для
борьбы с отеком, гематомой и возможностью риска развития гетеротопических оссификатов.
4. Максимально полная репозиция переломов для восстановления конгруэнтности сустава и жесткая фиксация по технологии АО/ ASIF с завершением операции активным дренированием ЛС являются важными этапами оперативного лечения, профилактики контрактур и других осложнений.
5. Соблюдение всех этапов протокола хирургического лечения ПДСПК позволяет после операции вести пациента без дополнительной иммобилизации и начать активные движения на 2-3-и сутки у большинства оперированных. В единичных случаях для контролируемой иммобилизации при тяжелых внутрисуставных повреждениях следует применять шарнирный ортез.
6. Послеоперационная реабилитация методистом по ЛФК является неотъемлемой частью лечения ПДСПК. Ранние активные движения, исключение пассивных движений, массажа, тепла и физиопроцедур на локтевой области обеспечивает ее успех.
7. Разработанный протокол хирургического лечения ПДСПК показал свою высокую эффективность хорошие и отличные результаты лечения достигнуты у 90,41 % больных.
Теги: контрактур, локтевой сустав
234567 Начало активности (дата): 28.10.2015 14:06:00
234567 Кем создан (ID): 645
234567 Ключевые слова: перелом, дистальный сегмент, плечо
12354567899
